3 病因病理病機
老年原有腦血管疾病和腎功能異常者,易發生口渴中樞功能障礙(高滲狀態和嚴重高血糖也影響下丘腦口渴中樞的功能),腎臟調節水、電解質和排糖功能不全,引起脫水,嚴重高血糖,部分病人有高血鈉和氮質血癥。
誘發因素
4 臨牀表現
早期出現煩渴、多尿、乏力、頭昏、食慾不振、噁心嘔吐等。漸漸發展成爲嚴重脫水,四肢肌肉抽動、神志恍惚,定向障礙,煩躁或淡漠乃至昏迷。查體發現皮膚乾燥,彈性降低,舌幹、眼球凹陷,血壓下降甚至休克。呼吸淺,心率快。神經系統體徵多種多樣,除昏迷外可以出現癲癇樣大發作、輕偏癱、失語、自發性肌肉收縮、偏盲、眼球震顫、視覺障礙、病理反射陽性、中樞性體溫升高等。
5 診斷
血糖顯著升高,多超過33.3mmol/L(600mg/dL),甚至高達83.3-266.6mmol/L(1500-4800mg/dL),由於脫水及腎功障礙,腎糖閾升高,使血滲透壓超過320mmol/L(正常值280-300mmol/L),可以用滲透壓計直接測定,也可以由下列公式估算。
血漿滲透壓(mmol/L)=2×(鈉+鉀)(mmol/L)+血糖(mmol/L)+血脲氮(mmol/L)或
血漿滲透壓(mmol/L)=2×(鉀+鈉)mEd/L+血糖(mg/dL)/18+血脲氮(mg/dL)/2.8
由於嚴重脫水和細胞內液外逸,可使血鉀、鈉濃度正常和偏高,但機體內鉀、鈉總量均顯著丟失,如機體缺鉀可達40-100mmol。
鑑別診斷
其它原因所致的高滲狀態,如透析療法、脫水治療、大劑量皮質激素治療等均可導致高滲狀態。因意識障礙就診者易誤診爲腦血管意外而延誤治療。腦血管意外常用藥物多對本病有害,例如甘露醇、高滲糖、皮質固醇等均加重高滲狀態;苯妥英鈉不能制止高滲狀態所致的抽搐和癲癇發作,而且能抑制胰島素分泌,使高血糖進一步惡化。所以鑑別診斷很重要。
6 治療
一、迅速大量補液 根據失水量,要求補液約100ml/kg體重,總量的1/3應在4小時內輸入,其餘應在12-24小時內輸完,可以按中心靜脈壓、紅細胞壓積、平均每分鐘尿量確定補液量和速度。以輸入生理鹽水和5%葡萄糖液爲主,輸入過量的低滲液(0.45%氯化鈉液及2.53%葡萄糖液)有誘發腦水腫、低血容量休克和溶血危險,必須慎用。合併心臟病者酌情減量。
二、胰島素治療 對胰島素多較敏感,以每小時4-8u速度持續靜滴,使血糖緩慢下降,血糖下降過快有引起腦水腫的危險。由於血容量不足,周圍循環不良,皮下注射胰島素時不能穩定的維持血中胰島有效濃度,而且循環恢復後,大量胰島素進入血內,將引起低血糖。