2 基本信息
《兒童室管膜腫瘤診療規範（2021年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2021年4月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發兒童血液病、惡性腫瘤相關12個病種診療規範（2021年版）的通知》（國衛辦醫函〔2021〕249號）印發，通知要求各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委結合臨牀診療實際參照執行。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發兒童血液病、惡性腫瘤相關12個病種診療規範（2021年版）的通知
國衛辦醫函〔2021〕249號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步提高兒童血液病、惡性腫瘤診療規範化水平，保障醫療質量與安全，按照《關於進一步擴大兒童血液病惡性腫瘤救治管理病種範圍的通知》（國衛辦醫函〔2021〕107號）要求，我委組織國家兒童醫學中心（北京兒童醫院）開展了兒童血液病、惡性腫瘤相關12個病種的診療規範制修訂工作，形成了相關病種診療規範（2021年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），請結合臨牀診療實際參照執行。
附件:
5-1.兒童中樞神經系統生殖細胞腫瘤診療規範（2021年版）
國家衛生健康委辦公廳
2021年4月29日
4 全文
4.1 一、概述
室管膜腫瘤（Ependymal Tumours）來源於腦室和脊髓中央管內襯的室管膜細胞，可發生於神經系統的任何部位，佔顱內膠質瘤的 5%～6%，約 69%發生於兒童，佔兒童腦腫瘤的 9%。室管膜腫瘤具有通過腦脊液在神經系統內（包括脊髓）播散的潛能，腫瘤的級別越高，轉移的發生率也越高，全身性轉移罕見。兒童顱內室管膜腫瘤發病高峯年齡爲 4～6 歲，最常見於後顱窩，脊髓內亦可見。
4.2 二、適用範圍
4.3 三、診斷
4.3.1 （一）臨牀表現
由於室管膜腫瘤生長部位不同，臨牀表現差別很大，顱高壓在幕上及幕下佔位都是最常見的臨牀表現，最常見體徵則爲視盤水腫。室管膜腫瘤根據其發病部位臨牀表現如下：
4.3.1.1 1.幕下（後顱窩）室管膜腫瘤：
兒童 65%～75%的室管膜腫瘤發生於後顱窩，腫瘤侵犯第四腦室引起梗阻性腦積水。幕下室管膜腫瘤較其他腫瘤更易延伸至頸部蛛網膜下腔，患兒更易表現出頸部僵硬、頸痛、斜頸和斜頭；腫瘤侵犯腦幹時，可出現呃逆、注視麻痹、面部感覺障礙、聽力減退等顱神經損害症狀；侵犯小腦可表現走路不穩、眼球震顫、共濟失調和肌力減退。
4.3.1.2 2.幕上室管膜腫瘤：
幕上室管膜腫瘤可導致頭痛、癲癇或與發病部位相關的局竈性神經功能缺損。
4.3.1.3 3.脊髓室管膜腫瘤：
脊髓室管膜腫瘤通常是黏液乳頭狀瘤，常表現爲背部疼痛、下肢無力、腸道和膀胱功能障礙。
4.3.2 （二）腦脊液檢查
腫瘤細胞學檢查陽性腦脊液可伴隨着非特異性的蛋白升高及細胞數增多。但是腦脊液檢查陰性並不意味着不存在腫瘤播散。可以採取術中切除腫瘤前，穿刺抽取腦脊液進行腫瘤細胞學檢查。若在術後行腰穿檢查，應該在術後 2 周後，以避免由於手術操作後造成的假陽性結果。
4.3.3 （三）影像學檢查
4.3.3.1 1.頭部 CT 檢查：
評價後顱窩腫瘤作用有限。腫瘤實質呈稍高密度或等密度。出血和鈣化多見，瘤周水腫明顯，強化時多呈顯著不均質強化。
4.3.3.2 2.MR 檢查：
常用的檢查方法，行全腦全脊髓平掃和增強掃描有助於發現可能的轉移性病竈。通常表現爲第四腦室底部的佔位病變，常伴梗阻性腦積水。影像學上可能與髓母細胞瘤難以鑑別。鑑別要點：室管膜瘤 MR 常見第四腦室佔位，粘連緊密，強化不均勻，形態不規則，常向上堵塞導水管下口，向下延伸至延頸交界，且向周圍侵襲性生長。髓內室管膜瘤上下邊界常有“鼠尾徵”表現。
4.3.4 （四）病理分型
室管膜腫瘤典型的組織學表現爲單一形態的圓形或橢圓形、佈滿染色質的核，室管膜形成的真性菊形團和血管周的假性菊形團。2016 年 WHO 將室管膜腫瘤病理分爲以下類型（表 1）。
4.3.4.1 1.黏液乳頭狀室管膜瘤（WHO Ⅰ級）：
幾乎只發生於脊髓的圓錐髓、馬尾和尾絲，腫瘤細胞以乳頭狀排列於帶血管蒂的黏液樣基質核周圍。
4.3.4.2 2.室管膜下瘤（WHO Ⅰ級）：
腫瘤惡性程度低，生長相對緩慢，多累及室壁，它由嵌在纖維基質中的膠質腫瘤細胞簇組成，該亞型約佔室管膜瘤 5%。
4.3.4.3 3.室管膜瘤（WHO Ⅱ級）：
起源於腦室壁或椎管，包括乳頭狀室管膜瘤、透明細胞型室管膜瘤、伸長細胞型室管膜瘤。
4.3.4.4 4.室管膜瘤（RELA 融合基因陽性）（WHO Ⅱ或Ⅲ級）：
該型包括 C11-RELA 融合基因陽性或 f95-RELA 融合基因陽性兩類。
4.3.4.5 5.間變性室管膜瘤（WHO Ⅲ級）：
是一種發生在室管膜區分化的惡性膠質瘤，與 II 級室管膜瘤相比，細胞增多，有絲分裂活性增強，常伴有瘤體內血管增生和壞死。
4.3.5 （五）分子分型
目前基於二代測序，結合解剖部位和腫瘤 DNA 甲基化譜系特徵，對室管膜腫瘤進行分子分型。目前室管膜腫瘤包括
9 種分子亞型，其中 6 種分子亞型在兒童中較爲常見。除外室管膜下室管膜瘤，結合腫瘤發生部位將幕上室管膜腫瘤分爲 RELA 融合基因及 YAP1 融合基因兩種分子亞組；後顱窩室管膜腫瘤分爲 A、B 兩組；脊髓室管膜腫瘤爲含 NF2 基因突變的室管膜腫瘤和黏液性乳頭型室管膜瘤 2 個亞型，其中幕上 RELA 融合基因陽性室管膜瘤及幕下室管膜瘤 A 型預後最差。
4.3.5.1 1.幕下室管膜腫瘤：
發生率 50%～60%。
（1）幕下室管膜瘤 A 型（無 H3 K27 三甲基化，PF-EPN-A）：是最常見類型，發病年齡低，中位年齡 3 歲，1q 獲得發生率高（約 25%），與不良預後相關基因如 tenascin C、EGFR 表達率高，預後差。腫瘤完全切除且行術後放療的 1q 獲得患兒 5 年 EFS 僅爲 35.7%，而 1q 正常患兒爲 81.5%。
（2）幕下室管膜瘤 B 型（保留 H3K27 三甲基化，PF-EPN-B）：佔幕下室管膜瘤的 15%～20%，發病年齡偏大，中位年齡 30 歲，常伴有染色體異常，5 年 EFS 爲 73%，OS 爲90%。1q 獲得不是該組患兒的預後預測因子，而 13q 丟失患兒預後差。
（3）幕下室管膜下室管膜瘤（PF-SE）。
4.3.5.2 2.幕上室管膜腫瘤：
發生率 20%～30%。
（1）幕上室管膜瘤伴 RELA 融合基因（C11orf95-RELA融合基因陽性，ST-EPN-RELA）：佔幕上室管膜瘤的 70%，中位年齡 8 歲，1q 獲得發生率約 25%，對預後影響存在爭議。
本組患兒預後差，但是行腫瘤完全切除聯合術後放療的患兒5 年 OS 可達 80%；
（2）幕上室管膜瘤伴 YAP1 融合基因（ST-EPN-YAP1）：中位年齡 1.4 歲，該組患兒預後好，5 年 OS 接近 100%。
（3）幕上室管膜下室管膜瘤（ST-SE）。
4.3.5.3 3.脊髓室管膜瘤：
發生率約 20%，包括含 NF2 基因突變的室管膜腫瘤（SP-EPN）、黏液性乳頭型室管膜瘤（SP-MPE）、室管膜下室管膜瘤（SP-SE）3 個分子亞型。
4.3.6 （六）診斷標準
4.3.7 （七）鑑別診斷
2.側腦室室管膜腫瘤：需要與脈絡叢乳頭狀腫瘤、室管膜下巨細胞型星形細胞瘤鑑別。
3.幕上腦實質內室管膜腫瘤：需要與低級別星形細胞瘤、膠質母細胞瘤鑑別。
4.4 四、治療
本規範重點參考美國 COG、歐洲神經腫瘤學會（EANO）診療指南、診療方案，提供的以下治療策略各醫院根據各自情況選擇應用。治療總體策略建議如下（表 2）。
4.4.1 （一）手術治療
1.腫瘤切除：手術治療的目的是在不引起神經功能缺損的情況下，最大限度地切除腫瘤（因爲手術切除程度是一項重要的預後因子）。手術入路多采用後正中入路或者旁正中入路。術後 2 周進行腰椎穿刺尋找“脫落轉移竈”。取 10 mL腦脊液進行細胞學檢查，如果存在惡性細胞，可以對其進行定量計數（可以用於隨後治療）。如果腰椎穿刺結果陽性，可以確定“脫落轉移竈”。如果腰椎穿刺結果陰性，則對於臨牀意義不大（敏感性不高）。腦室外引流獲得的腦脊液標本敏感性低於腰椎穿刺獲得的腦脊液。
2.腦室腹腔分流手術：不建議術前行腦室腹腔分流手術。如果患兒術後或者在放化療過程中出現了腦室擴大，顱高壓表現，且不能緩解，可行腦室腹腔分流術，重建腦脊液循環平衡。
4.4.2 （二）放射治療
手術切除腫瘤後輔以放療（術後放療可以改善生存率：50%接受放療的患者的生存期較未接受放療的患者長 2 年，未接受放療的患者 5 年生存率爲 20%～40%，接受放療的患者該數據上升至 40%～80%)。年齡＞3 歲患者的放療見下文。
4.4.2.1 1.顱腦放療
（1）傳統治療：瘤牀 45～48 Gy(復發者另加 15～20 Gy)
（2）最近推薦治療方案：三維適形放療，劑量略高（瘤牀及周邊 1 cm 59.4 Gy)。
（3）調強放療可以獲得相似的局部控制，但可能會對正常組織影響較小。
4.4.2.2 2.脊髓放療
大多數只在具有“脫落轉移竈”或腦脊液細胞學檢查陽性的情況下使用（然而，對於是否進行預防性脊髓放療尚有爭議)。
4.4.2.3 3.由於存在副作用，故 3 歲以下嬰幼兒不推薦放療。
當治療失敗時採用放療，約 30%的年齡＜3 歲的嬰幼兒可以避免放療並獲得類似的生存率。這種選擇性放療的概念可能也適用於年長一些的兒童。
4.4.3 （三）化學治療
可作爲手術和放療的輔助手段,對於術後有明確殘留竈而未再次手術，或者是腫瘤播散的患兒，應進行化療。嬰幼兒患兒化療目的是推遲放療或在放療前患兒處於無腫瘤殘留狀態。
對於年齡＜18 個月，WHO Ⅱ或Ⅲ級患兒，可選擇 Baby UK方案化療（長春新鹼+卡鉑+甲氨蝶呤+環磷酰胺+順鉑）。
對於年齡＞18 個月，WHO Ⅱ或Ⅲ級，術後有殘留，可給予 VEC（長春新鹼+依託泊苷+環磷酰胺）±DDP（順鉑）方案化療。
對於術後殘留較多的患兒（殘留病竈＞5 mm），可於二次手術前行 Cycle A 方案（長春新鹼+卡鉑+環磷酰胺）及Cycle B 方案（長春新鹼+卡鉑+依託泊苷）化療，之後行二次手術切除殘留病竈。
4.5 五、併發症及輔助治療
4.5.1 （一）放療併發症
內分泌功能障礙、神經認知功能以及感覺功能障礙常見於全腦全脊髓放療後。其嚴重程度與患兒放療時年齡和放療的劑量相關。遲發性中風、血管狹窄閉塞性疾病、血管畸形、中風樣偏頭痛等腦血管疾病亦見於顱腦放療後。另外放療會增加再次出現惡性腫瘤可能性。
4.5.2 （二）化療毒副反應
Baby UK 方案常見 3、4 級血液毒性、胃腸道反應和神經毒性，3、4 級聽力受損及腎毒性少見。VEC±DDP 方案常見 3、4 級血液毒性、神經毒性和聽力受損。
長春新鹼被公認具有多種神經毒性，長期使用可造成自主神經功能障礙、顱神經受累、遠端感覺異常以及腱反射消失等。化療後可出現 3、4 級血液學毒性。貧血嚴重需要輸注紅細胞，血小板計數＜20×109/L 時可輸注血小板，伴有明顯出血症狀或感染表現時輸注指徵可適當放寬。化療後出現粒細胞缺乏者可以化療後 24 h 開始給予粒細胞集落刺激因子注射，粒細胞缺乏合併感染時，在取送各種培養後，須立即給予初始經驗性治療，待病原體明確後，再進行鍼對性治療。順鉑有神經毒性和耳毒性，用藥前及用藥過程中應常規檢測聽力。鉑類藥物會引起腎臟損害，用前需要計算腎小球濾過率 GFR，若明顯降低，鉑類藥物需適當減量。環磷酰胺可引起出血性膀胱炎，應用時需要常規應用美司鈉預防出血性膀胱炎，並給予充分水化鹼化液靜點。
4.5.3 （三）卡氏肺囊蟲感染
建議長期服用複方磺胺甲噁唑 25 mg/(m2·d)，服 3 天
4.6 六、隨訪
1.術後第 1 年,每 3 個月複查 1 次；
2.術後 2～3 年,每 6 個月複查 1 次；
3.術後 4～5 年,每 1 年複查 1 次。
4.7 七、轉診條件
4.7.1 （一）適用對象
2.病理確診的室管膜腫瘤。
4.7.2 （二）轉診標準
4.7.2.1 1.Ⅰ級轉診：
症狀及影像學懷疑室管膜腫瘤，如具有以下條件之一，則建議由縣級醫院轉至上級醫院。
（2）初步檢查高度懷疑此類診斷，但醫院不具備進行腫物手術活檢、切除條件者；
（3）醫院不具備病理診斷條件者；
4.7.2.2 2.Ⅱ級轉診：
符合以下條件之一者建議轉診至具有兒童腫瘤專科的省或有條件的地市級醫院。
（1）經就診醫院完成影像檢查、活檢等進一步檢查仍無法明確診斷者（如當地多家醫院病理會診不一致或當地病理科無法確定診斷）；
（3）出現腫瘤或治療相關嚴重併發症，而當地醫院無相關治療經驗者；
4.7.2.3 3.如具有以下條件之一，則建議由省、市級醫院轉診至具有兒童腫瘤診療條件的當地醫院。
（1）已在省市級醫院明確診斷、分期、分組，及制定出治療方案患者，但是，因無兒童患者化療或手術或放療條件，不能實施後續治療，可轉診至具有兒童腫瘤診療條件的當地醫院繼續完成後續治療、評估、隨訪。
（2）已在省市級醫院完成複雜腫瘤切除手術、放療、嚴重併發症得到控制，可轉診至具有兒童腫瘤診療條件的當地醫院繼續完成後續治療、評估、隨訪。
4.7.3 （三）不納入轉診標準
1.已明確診斷，且符合轉診標準，但已參加室管膜瘤相關臨牀研究者；
2.患兒符合轉診標準，但已因腫瘤進展、復發、腫瘤和/或治療相關併發症等原因出現生命體徵不穩定，長途轉運存在生命危險者；
5 附表
5.1 表1 中樞神經系統室管膜腫瘤WHO病理學分類（2016年版）
| 室管膜腫瘤（ependymal tumours） | WHO分級 |
| 室管膜下瘤（subependymoma） | I |
| 黏液乳頭狀室管膜瘤（myxopapillary ependymoma） | I |
| 室管膜瘤（ependymoma） | Ⅱ |
| 乳頭狀室管膜瘤（papillary ependymoma） | |
| 透明細胞型室管膜瘤（clear cell ependymoma） | |
| 伸長細胞型室管膜瘤（tanycytic ependymoma） | |
| 室管膜瘤（RELA融合-陽性）（ependymoma, RELA fusion-positive） | Ⅱ或Ⅲ |
| 間變性室管膜瘤（anaplastic ependymoma） | Ⅲ |
5.2 表2 中樞神經系統室管膜腫瘤治療策略
