5 疾病分類
兒科
6 疾病概述
霍奇金病(Hodgkin’s disease of children)是淋巴網狀組織的惡性腫瘤，常發生於一組淋巴結而擴散至其他淋巴結和(或)結外器官或組織。男女比爲2.3∶1。學齡及學齡前兒童發病較多，多數報道最小年齡爲2、3 歲，多爲2 歲以上兒童，偶有嬰兒病例報道。男性明顯多於女性，男女比例達3∶1 以上。
本病多起自淋巴結，特徵爲無痛性淋巴結腫大，但觸摸起來有“橡皮樣感”。腫大的淋巴結經常存在數週或數月，增大或縮小均與是否給予抗生素治療無關。
7 疾病描述
霍奇金病(Hodgkin’s disease of children)是淋巴網狀組織的惡性腫瘤，常發生於一組淋巴結而擴散至其他淋巴結和(或)結外器官或組織。腫瘤組織的成分複雜，包括腫瘤性與反應性兩種，往往呈肉芽腫樣改變，具有特徵性裏-施(Reed-Sternberg，R-S)細胞。本病臨牀經過呈多樣性，多起自淋巴結，特徵爲無痛性淋巴結腫大，不治療，病變將繼續發展，導致患者死亡，近代治療措施有可能治癒本病。
8 症狀體徵
1.發病年齡和性別 學齡及學齡前兒童發病較多，多數報道最小年齡爲2、3 歲，多爲2 歲以上兒童，偶有嬰兒病例報道。男性明顯多於女性，男女比例達3∶1 以上。
2.發病方式及原發損害部位 本病多起自淋巴結，特徵爲無痛性淋巴結腫大，但觸摸起來有“橡皮樣感”。腫大的淋巴結經常存在數週或數月，增大或縮小均與是否給予抗生素治療無關。多數兒童以無症狀的頸部淋巴結腫大起病，佔60%～90%，並沿相鄰的淋巴通路擴散，病程進展較緩慢；有時病竈可自橫膈以上跳躍到橫膈以下，而首先累及脾臟及脾門淋巴結；少數以頑固性咳嗽開始，經X 線檢查發現縱隔腫塊。也有因弛張高熱或多組淺淋巴結輕度腫大，經活體組織檢查而確定診斷。偶有原發損害在深部淋巴組織，有時雖發熱、貧血等全身症狀已很明顯，但仍難於確定診斷。
3.全身症狀 非特異性症狀包括發熱、乏力、厭食、輕度消瘦、瘙癢。原因不明38℃以上發熱或週期性發熱、6 個月內體重減輕10%以上、大量盜汗時應想到本病。
4.淋巴結腫大 無痛性鎖骨上、頸部或其他部位淋巴結腫大爲最常見，淋巴結質硬有橡皮樣感覺。約2/3 的病人就診時有不同程度的縱隔浸潤，引起咳嗽等氣管、支氣管受壓症狀。腫瘤原發於鎖骨上、頸部較多見，腋下、腹股溝、腹腔淋巴結爲原發者相對少見。腫塊增大時可產生相關部位的壓迫症狀。
5.可合併免疫功能紊亂 如合併免疫性溶血性貧血，有貧血、黃疸、網織紅細胞升高、Coombs 試驗陽性。合併免疫性血小板減少症時，有血小板減少、出血傾向、血小板相關抗體增高、骨髓巨核細胞成熟障礙。
6.臨牀分期 準確的臨牀分期是制定正確的治療方案和估計預後的前提。分期可分爲臨牀分期，指臨牀檢查所發現的侵犯範圍；病理分期(PS)，系包括剖腹探查、外科取樣及骨髓活檢後所發現的侵犯範圍。
(1)國際分期：目前國內外均採用1971 年的Ann Arbor 會議修改的分期方案，1989 年在英國Cotswalds 舉行的會議對此方案作了補充及修改。它包括了原來Ann Arbor 分期所沒有的特徵，如表現形式、年齡、性別、縱隔腫塊的評價、血清LDH、白蛋白、總淋巴細胞計數及侵犯淋巴結的數目。除年齡外，該國際分期修正方案也適用於兒童。根據病變侵犯的解剖部位，界定疾病分佈的廣泛程度進行分期的目的是爲臨牀治療提供依據。
(2)臨牀分期(CS)：各期還根據有無全身症狀分爲A 和B 兩組，無全身症狀者爲A 組，有則爲B 組。
①全身症狀包括：
A.體重減輕，就診前6 個月內無其他原因體重減輕10%以上。
②檢查項目及分期程序：臨牀分期所需進行的檢查項目及分期程序如下：
A.常規檢查項目：
a.病史：特別注意有無“B”組症狀，活體組織標本的檢查與複審。
b.全身體檢：特別注意淋巴結腫大，包括滑車上淋巴結、咽淋巴環、肝脾
腫大、骨壓痛。
c.實驗室檢查：血細胞計數、血沉、尿素氮、尿酸、電解質、肝功能測定，骨髓液抽吸及活檢。
B.必要時檢查項目：胸部和腹部的CT 掃描；剖腹探查，淋巴結與肝臟活檢，脾臟切除；骨骼放射攝影，放射性核素骨顯像；67Ga 閃爍掃描圖。
陽離子放射斷層(positron emission tomography，PET)：對於HD 的評估是一個重要工具，但與磁共振(MRI)一樣不做常規應用。對於有明確部位的疾病，檢查陽性率爲86%，而且還能發現以前不能檢查出來的而要通過活檢才能確診的疾病，對於治療後微小殘留病竈、結外侵犯病變和轉移及復發的監測也有重要作用。
(3)病理分期(PS)：是指除了上述臨牀檢查外,再加上以下項目檢查所發現的病變範圍。
②剖腹探查，包括脾切除活檢，肝穿刺及楔形活檢，以及腹主動脈旁、腸繫膜、肝門及脾門淋巴結取樣活檢，必要時亦可用腹腔鏡代替剖腹探查。應該注意，並非所有患者均需病理分期，僅在制定治療方案，需要瞭解有無腹腔內隱匿病變及脾侵犯時，才需要做剖腹分期；如擬定治療方法不決定於腹腔病變詳情時，則不必做剖腹手術。此外，隨着PET 技術的推廣應用，剖腹探查的必要性將明顯減少。
10 病理生理
病變組織中常有正常淋巴細胞、漿細胞、嗜酸粒細胞、組織細胞反應性浸潤，伴有細胞形態異常的R-S 細胞。R-S 細胞大而畸形，直徑≥15～45μm，有豐富的胞漿，多核或多葉核，核膜染色深，有細緻的染色質網，在核仁周圍形成淡染的圈影、核仁大而明顯。未見到R-S 細胞時很難診斷本病，但在其他一些疾病中如傳染性單核細胞增多症、非霍奇金淋巴瘤及其他非淋巴系惡性腫瘤中也可見到類似細胞。
1.淋巴細胞優勢型(lymphocyte predominant，LP) 佔10%～15%，男孩及小年齡患兒多見，臨牀病變常較侷限。
2.混合細胞型(mixed cellularity，MC) 10 歲以下兒童多見，R-S 細胞較易見，上述各種類型的反應性細胞浸潤，可見有竈性壞死和纖維化。臨牀上病變範圍常較廣泛，伴有淋巴結外病變。
3.淋巴細胞削減型(lymphocyte depleted，LD) 在兒童中較少見，HIV 感染病人中多見，病變中有大量畸形的惡性網狀組織細胞和R-S 細胞，淋巴細胞少見，有廣泛的壞死和纖維竈。
4.結節硬化型(nodular sclerosing，NS) 在兒童中最常見，易見R-S 細胞，淋巴結有包膜，膠原性束帶從包膜延伸將淋巴結隔成多個小結，臨牀上以下頸部、鎖骨上、縱隔發病爲多見。
11 診斷檢查
診斷：完整的診斷必須包括疾病分期，以指導臨牀治療與隨訪，根據體格檢查及相關實驗室檢查可做出分期診斷，較常用的HD 分期系統爲Ann Arbor 分期。
實驗室檢查：
1.血液學檢查 血常規檢查常無特異性異常，偶可見到嗜酸粒細胞或單核細胞增多。血沉可增快。
3.骨髓活檢 HD 可發生竈性骨髓轉移，因此骨髓活檢比骨髓塗片容易發現腫瘤細胞，在治療前應常規作骨髓活檢。
其他輔助檢查：影像學檢查，可選擇性做胸部X 線平片、腹部B 超、胸部CT、腹部CT，以確定病變的範圍。由於67Ga 對淋巴組織親和力高，可做67Ga 掃描作爲補充檢查確定腫瘤浸潤範圍。
13 治療方案
主要的治療手段爲化療和放療。
1.放療 HD 對放療敏感，20 世紀70 年代以前，無論年齡、分型和分期的差別均採用放療。70 年代以後纔有專門以兒童爲對象的治療方案。目前對生長期兒童主要採用聯合化療加腫瘤浸潤野低劑量放療，有試圖進一步減少或刪除放療的傾向。對已完全發育的青少年侷限性病變採用腫瘤擴大野高劑量放療。常用的放療野有以下幾個：
(1)Waldeyer 野：用於Waldeyer 或耳前淋巴結病變。上頸部病變並以放療爲單一治療手段時應同時做Waldeyer 野預防性放療。
(2)橫膈上斗篷樣野：包括頜下、頦下、頸部、鎖骨上下、腋下、縱隔和肺門淋巴結。
(4)倒“Y”野：包括髂總、髂外、腹股溝淋巴結。
2.化療 經典聯合化療方案MOPP 對成人與兒童的晚期HD 有50%的治癒率。ABVD 方案仍可使50%的MOPP 耐藥者獲得緩解。MOPP 與ABVD 聯合時耐藥者減少。化療劑量宜大，但過長的維持治療並不延長緩解期。根據不同分期以4～6 個療程爲宜。常用的MOPP、COPP、COPP/ABV 方案。
15 預後及預防
預後：有文獻報道，10 歲及以下的兒童較11 歲以上兒童、青少年有明顯的低複發率和長期存活率。但10 歲以下行脾切除術的HD 患兒因感染的風險較高，長期生存率受此因素影響。
HD 在合理的治療下預後良好，治癒率可達80%～90%，但反覆復發的晚期廣泛病變預後仍不良，HD 可見遠期復發。遠期死亡者死於治療相關併發症多於疾病本身。常見的與放療、化療相關並影響遠期生活質量的合併症有放療部位的軟組織、骨骼發育不良及畸形，放療野內臟器功能障礙，心、肺功能障礙，不育和第二腫瘤等。影響預後的因素：
1.臨牀分期 Ⅰ～Ⅱ期5 年生存率可達80%～90%，10 年生存率60%～70%，Ⅲ及Ⅳ期5 年生存率分別爲73%及63%。
2.病理分型 預後好壞的順序依次是淋巴細胞爲主型，結節硬化型，混合細胞型和淋巴細胞消減型，其5 年生存率分別爲94.3%～82.4%及不到30%。
3.年齡 年齡越大預後越差。
4.原發竈的部位 原發於縱隔者比頸部者差，因後者能進行較徹底的放射治療。
5.就診時有無全身疾病。
預防：參考白血病預防措施：
1.避免接觸有害因素 避免接觸有害化學物質、電離輻射等引起白血病的因素，接觸毒物或放射性物質時，應加強各種防護措施；避免環境污染，尤其是室內環境污染；注意合理用藥，慎用細胞毒藥物等。
2.大力開展防治各種感染性疾病，尤其是病毒感染性疾病。做好預防接種。
3.做好優生工作，防止某些先天性疾病，如21-叄體、範可尼貧血等。加強體育鍛煉，注意飲食衛生，保持心情舒暢，勞逸結合，增強機體抵抗力。
16 流行病學
1832 年霍奇金(Hodgkin)首先對本病在解剖學水平進行描述，因此而命名爲霍奇金病，當時認爲它是一種脾臟和淋巴結異常性疾病。直至19 世紀50 年代以後由於顯微鏡技術的發展纔對本病有了更進一步的瞭解，鏡下觀察到巨大畸形的細胞作爲霍奇金病的診斷依據。Sternberg 和Reed 分別在1898 年和1902 年對霍奇金病的組織病理學變化做了全面的定義和說明。Reed 對本病中的巨型多核細胞作了仔細的描述，並否認了這些細胞來自變異型結核的觀點，以後這些畸形巨型細胞被命名爲Reed-Sternberg 細胞(R-S 細胞)。
根據我國上海市腫瘤登記系統，1986～1992 年，0～14 歲組兒童HD 的年發病率爲2.39/100 萬，男女比爲2.3∶1。流行病學調查提示皰疹病毒6、鉅細胞包涵體病毒、EB 病毒感染可能與發病有關。