5 概述
大腦內側面的AVM雖然亦屬幕上淺部AVM,但由於病變位於大腦縱裂內,術中不易顯露,且有大腦上靜脈(引流靜脈)的阻擋,在尋找供血動脈和切除時都有一定困難。按部位不同可將此區病變分爲3類:①前額葉內側AVM;②中央區內側AVM;③頂枕葉內側AVM。前兩類的動脈供血來自大腦前動脈分支,如額極動脈、胼緣動脈、胼周動脈,引流靜脈多數導入上矢狀竇和下矢狀竇。後一類的動脈供血則主要來自大腦後動脈的分支,如頂枕動脈、距狀動脈,引流靜脈多經大腦內靜脈導入直竇。切除位於額極內側面和枕葉內側面的AVM比較容易,可分別採用過中線的額部或枕部皮、骨瓣開顱。切開硬腦膜後,電凝切斷遠離中央回的1、2支大腦上靜脈(非病變引流靜脈),沿大腦鐮遊離縱裂,在腦池內將供血動脈加以阻斷,然後再將畸形血管團外側的供血動脈處理後,即可將病變切除。但位於大腦內側面中部的AVM,處理比較困難(圖4.4.3.2-1A、B)。
6 適應症
大腦內側面動靜脈畸形切除術適用於:
在選擇手術適應證時除了根據病人的病史、症狀、病情分級、治療的預後外,還需結合手術設備條件和手術醫生的經驗等一併加以考慮。一般認爲有以下適應證:
8 術前準備
1.應仔細閱讀術前腦血管造影和MRI,使病變在術者腦中形成立體感。明確病變確切部位和與周圍腦組織結構的關係,以及供血動脈、引流靜脈的詳細情況,做出體位、手術入路、操作等設計的最佳方案。
2.對大型、周圍正常腦區血管不顯影等高流量AVM,應充分估計到術時有發生“正常灌注壓突破”的可能,最好將手術分兩期,先期將主要供血動脈用血管內栓塞或結紮法加以阻斷,待1~2周後再行切除術。
10 手術步驟
可經同側入路,亦可經對側入路。在同側入路手術方法中,史玉泉介紹的方法是可取的。
10.1 1.同側入路切除術
(1)開顱:做單側額部骨瓣,皮瓣切口在髮際內,骨瓣不必跨越中線(圖4.4.3.2-2)。硬腦膜向矢狀竇方向翻開。
(2)確定病變位置:將大腦縱裂處的蛛網膜剪開,沿大腦鐮輕輕牽開大腦半球,用細吸引管將腦脊液吸除。尋找AVM的引流靜脈導入矢狀竇的部位,此處往往色澤鮮紅,較易辨認。找到此點以後再參照腦血管造影即可確定AVM的位置。
(3)分離AVM:在認定AVM部位的前方及後方的外側腦皮質上,各做一與矢狀竇相垂直的切口(圖4.4.3.2-3),其長度取決於AVM的大小。
用直徑1cm的細吸引管分離白質,用雙極電凝器燒灼切斷沿路所遇見的小血管。對每一微小的出血點均應加以嚴密止血。如此向下逐步深入,直達大腦鐮。在這一過程中將見到AVM的主要供血動脈,給予夾閉或電凝後切斷。然後在內側面上將前後兩切口的下端打通(圖4.4.3.2-4)。
(4)切除AVM:當AVM所在的腦皮質前、後和下面均分離後,用棉片將兩邊組織隔開,再在腦皮質下自下而上地進行AVM遊離。完全遊離後,只剩引流靜脈時,將該靜脈導入靜脈竇處的蛛網膜粘連處稍予分離,在其下面用絲線或銀夾做雙重結紮,剪斷靜脈,將AVM完整切除(圖4.4.3.2-5)。
這樣切除,大腦半球外側麪皮質除留有前後兩個切口外,仍保持完整,引流入上矢狀竇的表麪皮質靜脈均可保全,可大爲減輕術後對功能的影響。位於枕葉或前額葉內側的AVM,如部位較深,可將大腦上靜脈結紮1~2根後,直接進入大腦縱裂內進行操作。引流靜脈如爲大腦內靜脈,則需注意勿傷其主幹,以免引起嚴重後果。
10.2 2.對側入路切除術
爲了保存AVM附近的大腦上靜脈,特別是運動區的中央靜脈,亦可採用經對側入路切除的方法。在AVM對側做馬蹄形皮、骨瓣,中間切口位於中線或稍過中線1~2cm,硬腦膜翻向矢狀竇(圖4.4.3.2-6)。結紮並剪斷非功能區的大腦上靜脈,於矢狀竇下方將大腦鐮平行切開,把大腦鐮與對側半球一併輕輕牽向健側,顯露出畸形血管團後(圖4.4.3.2-7),先將供應動脈夾閉,貼着AVM分離,最後結紮主要引流靜脈,將病變切除。
11 術中注意要點
1.爲了充分顯露術野,減少腦的牽拉,在手術開始前,應用20%甘露醇400~500ml靜滴,必要時宜先行腰穿或腦室置管引流,降低顱內壓。已有顱內壓增高的病人,更當如此,亦可先行分流術。
2.如有頸外動脈分支供血,在頭皮、顱骨和硬腦膜上常有豐富和粗大的血管,開顱時極易失血,應注意止血和補充失血。
3.翻開硬腦膜時,應注意可能與AVM有粘連。可用電凝仔細分離。如粘連緊密不能分開,可圍繞粘連環形切斷硬腦膜,將粘連的硬腦膜留在AVM上。還要注意矢狀竇旁的橋靜脈,常有一段與硬腦膜粘連,若此靜脈爲AVM的引流靜脈,亦應保留一條硬腦膜,因撕破後可招致難以控制的出血。一旦破裂,可用明膠海綿貼敷止血,切不可先將其結紮或電凝。
4.必須遵循先阻斷供血動脈,再遊離病變,最後切斷引流靜脈的手術原則,否則將會發生嚴重的出血與腦腫脹,使手術失敗,造成不良後果。
12 術後處理
開顱術後有條件時,應進行ICU術後監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化,根據病情需要每15min~1h測量觀察1次,並認真記錄。若意識逐步清醒,表示病情好轉;如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化,常表示顱內有併發症,特別是顱內出血,必要時應做CT掃描,一旦證實,應及時送手術室,清除血腫,徹底止血。有嚴重腦水腫者,則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者,術後應注意補充血容量,維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快,以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢,短期內不能清醒者應行氣管切開。術後應給予吸氧。
麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒後應予牀頭抬高20°~30°,以利於頭部血液迴流,減輕水腫反應。
手術切口有引流者,術後24~48h內應嚴密觀察引流量,敷料溼時應及時更換。拔除引流後,無菌切口一般無需再換藥,直至拆線。但有感染徵象或已感染切口,或有滲漏者應及時更換敷料。
術後24~48h一般不予飲食,以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓,爲術後一大禁忌。吞嚥障礙病人,食物易誤吸入氣管,引起窒息或吸入性肺炎,必須在完全清醒後,試行少量進食,證明無問題時方可進食。
應行腦血管造影複查。