大腸(結腸、直腸)傷

1 拼音

dà cháng (jié cháng 、zhí cháng )shāng

2 疾病名稱：大腸(結腸、直腸)傷

3 疾病分類

普通外科

4 疾病概述

結腸直腸損傷平時多因工農業生產外傷、交通事故、生活意外及毆鬥所致，以腹部閉合性損傷爲多見。

5 疾病描述

結腸直腸損傷平時多因工農業生產外傷、交通事故、生活意外及毆鬥所致，以腹部閉合性損傷爲多見。發生率在腹部內臟傷中次於小腸、脾臟、肝臟、腎臟損傷而居第5位。

6 症狀體徵

1、噁心、嘔吐、便血、血尿，以及治療和效果如何。

2、體檢  注意血壓、脈搏、呼吸，有無休克徵象，腹壁皮膚有無出血、瘀斑，系閉合傷或開放傷，詳查創口內有無內臟脫出或臟器內容物流出，有無腹式呼吸運動受限、腹脹、腹肌緊張、壓痛、移動員性濁音、腸鳴音減弱或消失等內臟損傷的表現及腹腔內出血徵象。直腸指診有無壓痛或腫塊，指套上有無血跡。所有腹部穿透傷(穿透腹膜的開放傷)均應認爲有內臟損傷的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及會陰部損傷(尤其是火器傷)，均須仔細檢查腹部。

7 疾病病因

外傷。

8 病理生理

外傷所致結腸直腸部位受損,以腹部閉合性損傷爲多見。

9 診斷檢查

1、問診

詳詢受傷時間、受傷部位、暴力性質、暴力方向、當時體位，傷後腹痛部位、程度和性質，有無噁心、嘔吐、便血、血尿，以及治療和效果如何。

2、體檢

注意血壓、脈搏、呼吸，有無休克徵象，腹壁皮膚有無出血、瘀斑，系閉合傷或開放傷，詳查創口內有無內臟脫出或臟器內容物流出，有無腹式呼吸運動受限、腹脹、腹肌緊張、壓痛、移動員性濁音、腸鳴音減弱或消失等內臟損傷的表現及腹腔內出血徵象。直腸指診有無壓痛或腫塊，指套上有無血跡。所有腹部穿透傷(穿透腹膜的開放傷)均應認爲有內臟損傷的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及會陰部損傷(尤其是火器傷)，均須仔細檢查腹部。

3、檢驗

血、尿常規，如有血尿，則提示尿路損傷。傷重者，留置導尿管以觀察每小時尿量及其性狀，對有創傷性休克者更爲重要。疑有胰腺損傷時，須查血、尿澱粉酶，並視病情複查，觀察其變化。疑有內出血者，應作紅細胞比容測定和血型鑑定並備血。

4、輔助檢查

如傷情允許，可作X線檢查，如腹部透視或攝片，可觀察有無氣腹、膈肌位置及其活動範圍，有無金屬異物及其位置，還可顯示有無脊柱及骨盆骨折。低位肋骨骨折，應注意有無肝、脾破裂。疑有實質性臟器損傷和腹腔內出血者，病情許可時，可作超聲、CT或選擇性腹腔動脈造影等檢查，以助診斷。診斷性腹腔穿刺及灌洗術

（1）診斷性腹腔穿刺術：穿刺前應排空膀胱。穿刺點在腹部的左上、右上、左下及右下等四個象限內，一般選左下或右下象限穿刺。取臍與髂前上棘聯線中、外1／3交界處爲穿刺點。上腹部穿刺時，沿腹直肌外緣選擇進針點。患者仰臥或側臥於傷側，用針尖斜面短的18號針頭進行穿刺(針尖斜面朝外)，當針頭阻力減小時，表明已刺入腹腔，即可抽吸，邊退針邊抽吸。吸出不凝血液或混濁液體，即爲陽性。如穿刺技術無誤，即可明確診斷腹腔內出血或空腔臟器穿孔。由傷側穿刺注意防止誤穿側腹膜後血腫而得假陽性結果，致錯行手術。一處穿刺陰性時，可在其他3個象限內再穿刺。多次穿刺陰性，但仍疑有腹腔臟器損傷的昏迷、顱腦傷及胸部傷患者，可行診斷性腹腔灌洗術。

（2）診斷性腹腔灌洗術：患者仰臥位，排空膀胱，在臍下3cm水嚴正中線上行局麻，以接注射器的14號針頭呈30°角穿刺腹腔，刺入腹腔後，去除針筒，經針頭插入有側孔的硅膠管至盆腔(一般需插入20～25cm)，然後拔除針頭。管的外端連接一生理鹽水瓶，按20ml／kg的生理鹽水量緩慢注入腹腔。液體流盡後，將輸液瓶放低，使腹腔內灌洗液借虹吸作用流回瓶內。操作完畢後，將硅膠管拔除，穿刺處用無菌紗布覆蓋。取流出液作顯微鏡檢查(細胞計數超過0.01×l0¹²／L，白細胞計數超過0.5×10⁹／L。時，始有診斷意義)及澱粉酶測定。即使腹腔積血或滲液較少，此術也常能獲得陽性結果。

10 治療方案

平時創傷，如患者全身及局部情況允許，可作一期縫合，戰傷仍分二期手術。一期縫合指徵：休克不嚴重，估計血液丟失量＜正常血容量的20％，不超過兩個以上腹內臟器損傷；腹腔污染輕；手術距受傷時間在8h以內；右半結腸損傷；腹壁無廣泛的組織毀損傷。二期手術方法：①橫結腸、乙狀結腸傷：行損傷腸袢外置造口術。②結腸固定段(升、降結腸)傷或直腸傷：將傷部縫合修補後，在其近側活動段取結腸或迴腸末端造口；如在盲腸、升結腸，修補後作迴腸末端造口；降結腸修補後作橫結腸造口；直腸修補後作乙狀結腸造口等。直腸傷手術畢，應在骶骨前間隙放置引流，可在肛門旁作一弧形切口，鈍性分離至骶前間隙，用菸捲或雙套管負壓吸引引流。

·術後處理

1、手術後應繼續糾正失代償性休克。

2、有內臟破裂、腹腔污染者，處理同急性腹膜炎。

3、有內臟損傷者，同術後一般處理常規。

4、有造口者，應妥善保護造口周圍皮膚。

5、引流物的處理，如滲出不多，結腸傷術後3～5d逐漸拔除；腹膜後間隙引流時間宜稍長；止血用的填塞紗布條從手術後7d起，每天抽出一段，10d左右全部抽出。懷疑有腹腔感染或胰瘻等時，可取引流液做細菌培養和藥敏，或查澱粉酶等。

6、根據病情，一般手術後3d開始進流食，較長時間不能進食者，可行全胃腸外營養支持治療。

7、結腸造口術3周後，可行二期閉合手術。其條件爲：（1）患者的全身情況恢復；（2）局部炎症控制，如局部有感染，應延遲到感染控制後進行；（3）造口遠側的結腸縫(吻)合口肯定已癒合；（4）腹部多臟器傷患者，其他傷部均已癒合；（5）X線鋇劑造影確認遠側通暢。閉合前作好腸道準備。

·護理

1、同外科一般護理常規。

2、保證患者安靜休息，避免過多搬動，嚴密觀察病情變化。

3、麻醉清醒後，如血壓平穩，可取斜坡臥位。

4、持續胃腸減壓，並保持吸引胃管通暢。

·出院標準

創口癒合，腹部症狀消失。

·隨訪

損傷嚴重的患者，出院後3個月、6個月及1年後複查。

11 預後及預防

無特殊預防方式,積極治療慢性疾病。

12 特別提示

肛管直腸損傷：

1、一般在尾部進行手術，並根據情況決定是否切除尾骨。

2、肛管直腸損傷一般損傷會陰及臀部，治療時應做乙狀結腸造瘻，並放置引流。

結腸損傷：

1、腹腔無明顯感染者，給予修補破損腸壁，使糞便不再流出。

2、傷後腹腔污染嚴重，應做近端結腸完全性造瘻，遠端關閉，同時修補腸壁，安放引流。

3、如有可疑，經保守治療不見好轉，應積極進行開腹探查。