3 病因病理病機
創傷性動靜脈之間形成的瘻口，有洞口型、管狀型和囊瘤型三種類型（圖2-123）。受傷動、靜脈緊密粘連，通過瘻而直接交通者謂洞口型；在動、靜脈之間形成一個管道者爲管狀型；在瘻口部位伴有創傷性動脈瘤者稱囊瘤型。
洞口型 管狀型囊瘤型
圖2-123 創傷性動靜脈瘻的類型
動靜脈瘻可在受傷後立即出現，但大多在堵住動、靜脈裂口的血塊溶解後纔出現。動脈血直接經瘻口流入靜脈，靜脈血流量明顯增加，靜脈壓也明顯增高，靜脈逐漸擴張，靜脈內膜增厚，纖維組織增生，形成動脈壁樣改變，靜脈高壓，致深靜脈迴流困難，則淺靜脈出現擴張，以增加肢體遠側血液迴流。靜脈高壓及擴張，同時致瓣膜功能不全，進而交通支靜脈也出現擴張及瓣膜功能不全，血液發生返流，更加重了淺靜脈曲張。瘻近端動脈呈進行性擴張和伸長，動脈壁初期增厚，後期發生退行性改變，平滑肌纖維萎縮，彈力纖維減少，管壁變薄。遠側動脈因血流量減少而縮小，遠側肢體出現供血不足。動靜脈瘻促使大量側支循環形成，靜脈側支循環比動脈更多，淺表靜脈廣泛曲張。動脈血經瘻口直接流入靜脈，回心血量增多，使心臟負荷加重，可出現心率加快、心臟擴大，甚至心力衰竭。動靜脈瘻愈接近心臟，瘻口愈大，則心臟負荷愈重，早期即可出現心力衰竭。
4 診斷
患者均有明確受傷史，分析受傷時患者的體位和傷道的位置，可初步判斷受傷的血管。傷肢遠端有缺血表現，並出現腫脹和淺靜脈曲張。受傷部位皮膚溫度增高，有連續性隆隆樣雜音和震顫，在收縮期增強。囊瘤型動靜脈瘻，局部可捫及搏動性腫塊。壓迫瘻口或近端動脈，雜音及震顫可消失。瘻口附近明顯淺靜脈曲張，皮溫增高，瘻口遠端肢體發涼，動脈搏動減弱或消失。若瘻口較大或瘻口鄰近心臟，常有心率增快、心臟擴大，脈壓增寬和心力衰竭。手指壓迫阻斷瘻口後，可見心率減慢、脈壓增加、稱爲Branham徵陽性。
只要提高警惕，注意創傷史，一般診斷並不困難。瘻口附近靜脈壓及靜脈血氧含量均有明顯增高，有助於診斷。動脈造影時靜脈立即顯影，不但可以明確診斷，而且能瞭解瘻口的部位、病理類型及周圍血管的病變情況，對手術方式的選擇，也有重要價值，一般術前應常規檢查。
5 治療
（一）手術時機
創傷性動靜脈瘻難以自行閉合，明確診斷後，都應儘早手術治療，以免出現全身和局部循環障礙。若患者已有心力衰竭，術前應積極採取內科治療，待好轉後再手術。既往，多數學者主張等待測支循環建立，一般3～6個月後，再進行手術。因手術主要採用四頭結紮和瘻的單純切除術。近年來，由於血管外科的迅速發展，一般學者都主張早期手術。在受傷後即確診爲動靜脈瘻者，可立即進行擴創、瘻切除及血管重建術。若傷後已5～7天，局部炎性水腫，血管壁脆弱，手術困難，且易併發感染，只要沒有繼發性出血與遠段肢體瀕將發生缺血壞死，應等待1～2月，待炎性水腫消退後，再進行手術。一般在受傷後1～2個月以上者，應及時進行手術。
（二）手術方法
1.閉合性手術
（1）動脈結紮術 結紮瘻口近側的主幹動脈，可能導致遠側肢體血液供應障礙，甚至發生缺血壞死，只有在併發心力衰竭、心內膜炎對手術耐受性很差的情況下應用。
（2）四頭結紮術（動、靜脈上、下端結紮術） 結紮瘻口上、下的動、靜脈，適用於肘或膝以下的分支動靜脈瘻。