1 拼音
chuàng shāng xìng bì hé xìng yìng mó wài xuè zhǒng lín chuáng lù jìng （xiàn jí yī yuàn 2012nián bǎn ）
2 基本信息
《創傷性閉合性硬膜外血腫臨牀路徑（縣級醫院2012年版）》由衛生部於2012年11月8日《關於印發結節性甲狀腺腫等外科26個病種縣級醫院版臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2012〕142號）印發。
3 發佈通知
關於印發結節性甲狀腺腫等外科26個病種縣級醫院版臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2012〕142號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
按照深化醫藥衛生改革有關工作安排，我部繼續推進臨牀路徑管理工作，在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合我國縣醫院醫療實際，組織有關專家研究制定了結節性甲狀腺腫、甲狀腺良性腫瘤、急性乳腺炎、慢性膽囊炎、膽總管結石合併膽管炎、膽囊結石合併急性膽囊炎、肛裂、血栓性外痔、門靜脈高壓症、脾破裂、頸椎病、退變性腰椎管狹窄症、鎖骨骨折、肱骨幹骨折、肱骨髁骨折、尺骨鷹嘴骨折、股骨髁骨折、脛骨平臺骨折、髕骨骨折、踝關節骨折、腦挫裂傷、創傷性急性硬腦膜下血腫、創傷性閉合性硬膜外血腫、慢性硬腦膜下血腫、顱骨良性腫瘤、顱前窩底腦膜瘤等縣級醫院26個常見外科病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際，在我部制定的臨牀路徑原則內，指導轄區內縣醫院細化各病種的臨牀路徑並組織實施。縣級醫院開展臨牀路徑管理工作時應當參照本通知下發的縣級醫院版臨牀路徑實施，有條件的縣級醫院亦可參照我部下發的臨牀路徑（2009年-2012年版）實施。請及時總結臨牀路徑管理工作經驗，將有關情況反饋我部醫政司。
請從衛生部網站下載外科26個病種縣級醫院2012年版臨牀路徑。
聯繫人：衛生部醫政司 陳海勇、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792413、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
衛生部辦公廳
2012年11月8日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、創傷性閉合性硬膜外血腫臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲創傷性閉合性硬膜外血腫（ICD-10：S06.401）
行硬腦膜外血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.245）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）等。
1.臨牀表現：
（1）病史：一般均有外傷史，臨牀症狀較重，並迅速惡化，尤其是特急性創傷性閉合性硬膜外血腫，傷後短時間內可發展爲瀕死狀態;
（2）意識障礙：傷後多數爲原發性昏迷與繼發性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深；較少出現中間清醒期;
（3）顱內壓增高表現：顱內壓增高症狀出現較早，嘔吐和躁動較常見，生命體徵變化明顯（Cushing’s反應）;
（4）腦疝症狀：出現較快，尤其是特急性創傷性閉合性硬膜外血腫，一側瞳孔散大後短時間內出現對側瞳孔散大，並出現去腦強直、病理性呼吸等症狀；
（5）局竈症狀：較多見，早期即可因腦挫傷或/和血腫壓迫引起偏癱、失語。
2.輔助檢查：
（1）頭顱CT掃描（含骨窗像）：典型CT表現爲顱骨內板與腦表面間有一雙凸鏡形或梭形高密度影。CT檢查可明確診斷、確定血腫部位、評估血腫量。骨窗像對診斷顱骨骨折具有重要意義;
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）等。
1.創傷性閉合性硬膜外血腫診斷明確，選用骨瓣開顱血腫清創術：
（2）幕上血腫＞30ml，顳區血腫＞20ml，幕下血腫＞10ml；
2.需向家屬交待病情及圍術期可能出現的併發症；
3.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合併較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續，並予嚴密觀察。
4.對於嚴密觀察保守治療的患者，如出現顱內壓增高徵象、意識障礙進行性加重或新發神經系統局竈性症狀，應當立即複查頭顱CT，並重新評價手術指徵。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤14天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10：S06.401創傷性閉合性硬膜外血腫疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
3.當患者雙側瞳孔散大，自主呼吸停止1小時以上，或處於瀕死狀態，不進入此路徑。
4.1.6 （六）術前準備（入院當天）。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規；
（2）凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（4）頭顱CT掃描（含骨窗像）。
（1）頸部CT掃描、X線平片；
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
①成人：0.5-1.0g/次，一日2-3次；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進行皮試。
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率＞20ml/min者，每日2次，每次3g;肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率＜10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
⑤使用本藥前須進行皮試。
①成人：1g/次，一次靜脈滴注；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預防性用抗菌藥物，時間爲術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
4.1.8 （八）手術日爲入院當天。
2.手術方式：硬腦膜外血腫清除術。
4.術中用藥：抗菌藥物、脫水藥、止血藥，酌情應用抗癲癇藥物和激素。
4.1.9 （九）術後住院恢復≤13天。
1.必須複查的檢查項目：24小時之內及出院前根據具體情況複查頭顱CT了解顱內情況；血常規、肝腎功能、血電解質。
2.根據患者病情，可考慮選擇的檢查項目：胸腹部X線平片或CT，腹部B超。
3.術後用藥：抗菌藥物、脫水藥，酌情應用預防性抗癲癇藥及激素。
5.術後7天拆除手術切口縫線，或根據病情酌情延長拆線時間。
4.1.10 （十）出院標準。
3.仍處於昏迷狀態的患者，如生命體徵平穩，經評估不能短時間恢復者，沒有需要住院處理的併發症和/或合併症，可根據患者情況考慮繼續治療或轉院繼續康復治療。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.術後繼發其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫等併發症，嚴重者需要再次開顱手術，導致住院時間延長，費用增加。
2.術後切口、顱骨或顱內感染、內置物排異反應，出現嚴重神經系統併發症，導致住院時間延長，費用增加。
3.伴發其他疾病需進一步診治，導致住院時間延長。
4.1.12 （十二）參考費用標準：
單純血腫清除費用6000-12000元。
4.2 二、創傷性閉合性硬膜外血腫臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲創傷性閉合性硬膜外血腫（ICD-10：S06.401）
行硬腦膜外血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.245）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤14天
時間 | 住院第1日 （手術當天） | 住院第2日 （術後第1天） | 住院第3日 （術後第2天） |
主要診療工作 | o 病史採集，體格檢查，完成病歷書寫 o 安排全麻下骨瓣開顱血腫清除術 o 完成手術記錄及術後記錄 | o 觀察切口情況 o 觀察引流液性狀及引流量（有引流時） o 複查頭顱CT，評價結果並及時採取相應措施 o 完成病程記錄 | o 觀察切口敷料情況 o 完成病程記錄 |
重點醫囑 | 長期醫囑： o 一級護理 臨時醫囑： o 備皮（剃頭） o 抗菌藥物皮試 o 感染性疾病篩查 o 頭顱CT掃描 | 長期醫囑： o 一級護理 o 術後流食/鼻飼 o 補液治療 臨時醫囑： o 頭顱CT | 長期醫囑： o 一級護理 o 術後流食/鼻飼 o 補液治療 o 抗菌藥物（酌情停用） |
主要護理工作 | o 入院護理評估及宣教 o 完成術前準備 o 遵醫囑完成術前化驗檢查 o 遵醫囑給藥 o 完成護理記錄 | o 觀察引流液性狀及記量（有引流時） o 遵醫囑給藥 o 遵醫囑完成化驗檢查 o 進行心理護理及基礎護理 o 預防併發症護理 o 完成術後指導及用藥宣教 o 完成護理記錄 | o 觀察引流液性狀及記量（有引流時） o 遵醫囑給藥 o 進行心理護理及基礎護理 o 預防併發症護理 o 完成護理記錄 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4日 （術後第3天） | 住院第5日 （術後第4天） | 住院第6日 （術後第5天） | 住院第7日 （術後第6天） |
主要診療工作 | o 觀察切口敷料情況 o 完成病程記錄 o 根據病情停用抗菌藥物 | o 完成病程記錄 | o 觀察切口敷料情況 o 完成病程記錄 o 查看化驗結果 | o 完成病程記錄 |
重點醫囑 | 長期醫囑： o 一級護理 o 術後半流食/鼻飼 o 抗菌藥物（酌情停用） o 補液治療 | 長期醫囑： o 一級護理 o 術後半流食 o 補液治療 | 長期醫囑： o 一級護理 o 術後半流食 o 補液治療 臨時醫囑： | 長期醫囑： o 一級護理 o 術後普食 o 補液治療 |
主要護理工作 | o 遵醫囑給藥 o 遵醫囑完成化驗檢查 o 進行心理護理及基礎護理 o 預防併發症護理 o 完成護理記錄 | o 遵醫囑給藥 o 預防併發症護理 o 基礎護理 o 完成護理記錄 | o 遵醫囑給藥 o 遵醫囑完成化驗檢查 o 預防併發症護理 o 基礎護理 | o 遵醫囑給藥 o 預防併發症護理 o 基礎護理 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||||
醫師簽名 |
時間 | 住院第8日 （術後第7天） | 住院第9日 （術後第8天） | 住院第10日 （術後第9天） | 住院第11日 （術後第10天） |
主要診療工作 | o 複查頭顱CT o 完成病程記錄 | o 評估複查CT結果 | ||
重點醫囑 | 長期醫囑： o 一級護理 o 術後普食 o 補液治療 臨時醫囑： o 頭顱CT | 長期醫囑： o 一級或二級護理 o 術後普食 | 長期醫囑： o 一級或二級護理 o 術後普食 | 長期醫囑： o 一級或二級護理 o 術後普食 |
主要護理工作 | o 遵醫囑給藥 o 預防併發症護理 o 基礎護理 | o 預防併發症護理 o 基礎護理 | o 預防併發症護理 o 基礎護理 | o 預防併發症護理 o 基礎護理 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||||
醫師簽名 |
