7 概述
鼻中隔黏膜下切除術是爲了矯正鼻中隔在發育過程中或鼻部外傷後所致鼻中隔向一側或兩側偏斜，局部突起形成嵴或棘，或中隔軟骨前端突入鼻前庭而影響鼻的生理功能，手術目的爲消除鼻功能障礙，恢復正常鼻呼吸功能。
鼻中隔在新生兒時爲軟骨，以後犁骨、篩骨垂直板逐漸骨化。若在發育過程中受外界影響，則鼻中隔形態可能發生變異。
按部位可分爲軟骨部偏曲，此多爲外傷或胎兒在母體時受到不同壓力所致，可有中隔軟骨前端脫位，向一側鼻前庭突出，該處黏膜乾燥易發生鼻衄；骨部偏曲，多爲發育異常或新生物壓迫，篩骨垂直板彎曲常阻塞中鼻道，影響該側呼吸和引流；犁骨偏曲，則形成鼻中隔嵴突；混合型偏曲，多於幼年時鼻部受外傷，鼻中隔偏曲隨年齡增長而發展，可嚴重影響鼻生理功能（圖9.4.3.1-1）。
按形態可分爲C形偏曲（圖9.4.3.1-2），即中隔軟骨及篩骨垂直板向一側偏曲，與該側中下鼻甲接觸：S形彎曲，即中隔軟骨及篩骨垂直板各向一側偏斜，常影響兩側鼻呼吸功能（圖9.4.3.1-3，9.4.3.1-4）。
嵴突爲長條形的突起，自前下向後上方傾斜，多爲鼻中隔軟骨和鼻嵴或犁骨上緣混合偏曲，有時爲中隔軟骨脫位與犁骨重疊所致。亦可爲犁骨與篩骨垂直板呈角度彎曲形成嵴突。亦有中隔軟骨向兩側增生肥厚呈棱形者或中隔軟骨與犁骨脫位者（圖9.4.3.1-5，9.4.3.1-6）。
棘突爲侷限性尖銳突起，常位於鼻中隔軟骨後端或與篩骨垂直板及犁骨交界處，其尖端可壓迫鼻甲黏膜而引起反射性頭痛（圖9.4.3.1-7）。
8 適應症
鼻中隔粘膜下切除術適用於：
2.鼻中隔高位偏曲，壓迫中鼻甲或有棘突刺激下鼻甲引起反射性頭痛者。
6.鼻中隔嚴重偏向一側，而對側鼻甲呈代償性肥大或中隔黏膜肥厚致使雙側鼻腔堵塞，影響咽鼓管通氣及聽力障礙。
7.鼻中隔偏曲，該側鼻腔有息肉，須先行鼻中隔矯正術後方能摘除息肉；或爲其他手術作準備。
8.鼻中隔偏曲，伴有軟骨部歪鼻者。
10 術前準備
1.進行全身體檢及局部專科檢查，肝功能、乙型肝炎表面抗原、血尿便常規及出凝血時間測定。
2.如上述檢查均無異常，可進行術前準備，術前1d剪鼻毛，剃鬍須，用肥皂清洗外鼻及其周圍皮膚，70%乙醇消毒。
3.向病人要交待清楚手術目的、手術過程及術中可能發生的問題，使病人做好充分思想準備。
4.術前晚服地西泮（安定）5mg。
11 麻醉和體位
1.以鼻腔表面麻醉爲主，1%丁卡因6ml加1：1000腎上腺素1ml，兩種藥混合後將棉片浸透擠幹後放於中鼻道後端，嗅溝及中隔表面，以麻醉篩前、篩後神經和蝶齶神經節。鼻中隔切口處黏膜注射1%普魯卡因2ml加1：1000腎上腺素2滴，以利於分離黏膜及止血。
12 手術步驟
1.病人取半坐位於手術檯上，70%乙醇消毒鼻及面部，鋪消毒巾。
2.切口，一般應於鼻中隔的凸面進路，利於分離，如向右側彎曲，骨嵴亦在右側者，則應用左手在右側分離，以保證一側黏膜完整，避免鼻中隔穿孔。切口的位置可根據鼻中隔的彎曲情況，如彎曲至鼻前庭部，則切口應在鼻中隔軟骨的最前緣，向鼻底延伸即Hajek切口。若彎曲未延伸至鼻前庭，則在皮膚與黏膜交界處，靠近皮膚以避免撕破黏膜，即Killian切口（圖9.4.3.1-9）。
切口上起自鼻中隔最前上處，下至鼻底部，切口宜長，便於操作。黏膜與軟骨膜的切口應在同一切面上，手取上下動作，切透黏膜與軟骨膜，切勿劃出多處創面，否則易於撕裂黏膜。切開黏軟骨膜後始可開始分離。若剝離子在黏膜與軟骨膜之間，軟骨膜仍蓋於軟骨上，則呈柔軟紅色；若軟骨膜已分開，則呈閃光白色的表面（圖9.4.3.1-10）。
3.用鼻中隔剝離子分離切口側鼻中隔軟骨膜及骨膜，彎曲面向軟骨及篩骨垂直板分離時自上而下並與鼻樑平行分離黏軟骨膜直至犁骨，此部位軟骨膜常有粘連愈着，需用小刀切開。分離黏軟骨膜時應超出需取去的彎曲骨約1cm，否則，在取鼻中隔彎曲部時易損傷黏膜。分離時應用寬鈍器械，不要用小而銳的器械，以避免穿孔（圖9.4.3.1-11，9.4.3.1-12）。
4.於黏膜切口上端放一浸有腎上腺素的小棉球，使軟骨暴露並止血，視野清楚利於切開軟骨。軟骨切口在黏膜切口後約1mm（圖9.4.3.1-13），用小圓球刀邊切邊向上撬起軟骨，勿切至對側軟骨膜，軟骨只須切開一小口，能進入中隔剝離子即可（圖9.4.3.1-14）。用剝離子向上下拉動分開軟骨，再與對側軟骨膜及骨膜分離，保持該側黏軟骨膜的完整。分離時用窺鼻器觀察對側鼻腔，以免黏膜破裂或穿孔，兩側黏軟骨膜及骨膜均充分分離後放入中隔擴張器，將鼻中隔兩側黏軟骨膜及骨膜（以下稱黏骨膜）張開（圖9.4.3.1-15）。
5.用中隔迴旋刀由軟骨切口上端與鼻樑平行向後推進達篩骨垂直板，然後向下至犁骨緣再向前拉出，即可切除鼻中隔大部軟骨。取出切下的軟骨片並保留之，以備不時之需（圖9.4.3.1-16）。
6.中隔軟骨切除後，黏骨膜袋已鬆弛，可向鼻底分離黏骨膜至骨嵴尖端，再由鼻底向上分離黏骨膜與骨嵴下緣，使骨嵴與黏骨膜完全分離，如骨嵴過銳，可將其向對側骨折，但勿損傷對側黏骨膜。
7.將偏曲的篩骨垂直板用咬骨鉗咬除，嚴禁向下拉扭及左右擺動，以免損傷篩板，繼之咬去犁骨，用擴張器將兩側黏骨膜保護後，用咬骨鉗夾持中隔下部骨嵴，左右扭曲使之骨折後取下（圖9.4.3.1-17）。
若骨嵴過低而厚，可用V型鑿鑿除骨嵴，但須注意勿傷及齶大動脈分支。若傷及易出血，出血可用骨蠟塗抹止血，或用咬骨鉗將骨壁夾緊止血，必須徹底止血，以免併發中隔血腫。骨嵴應在最後切除，避免出血影響手術操作。
8.全部彎曲骨切除後，檢查中隔是否正直，有無出血點，吸淨血液、血塊，並取出碎骨片，然後將兩側中隔黏骨膜對合，如尚有彎曲可再咬除。中隔完全垂直後縫合2～3針（圖9.4.3.1-18），防止黏膜退縮、軟骨暴露而延緩傷口癒合及結痂。
13 術中注意要點
1.第一黏膜切口要在一直線上，不要做多個切口，使黏膜撕裂。切口不能過深，避免一刀切至軟骨甚至損傷對側軟骨膜。
2.軟骨切口應在黏膜切口後1mm，做軟骨切口時要邊切邊往上撬，勿損傷對側軟骨膜或導致在對側軟骨膜與黏膜之間分離。
3.分離至軟骨與骨交界處，有時纖維粘連較緊或對側軟骨膜與骨嵴相連，此時分離應仔細，必要時用球刀切開粘連處再分離，以免損傷黏骨膜。
4.放入中隔擴張器，尤其在骨嵴處過於擴大可損傷黏骨膜，有時可不用擴張器，用剝離子分開黏骨膜再用咬鉗看清骨嵴咬除。
14 術後處理
1.術後病人取半坐位，鼻部冰敷6h；鼻腔未填塞者，切口噴以3%麻黃素及0.25%氯黴素混合液，每15min 1次，共6h。
2.鼻腔填塞者應於術後24h分次抽出紗條，術後每日換藥，以免鼻中隔與下鼻甲粘連。
15 述評
1.鼻中隔黏膜撕裂 爲術中常見的併發症。①多因切口分離時未達黏骨膜，而撕裂黏膜。②或在分離嵴突時，周圍黏膜分離範圍不夠而撕裂；③剝離器頭未緊貼軟骨或骨，當分離時手有落空感即已損傷黏膜。如爲一側黏膜撕裂多易癒合，如損傷處與切口在一平面即形成鼻中隔穿孔。
2.鼻中隔穿孔 多因技術不熟練或操作時不夠細緻而造成。若穿孔小可將黏膜對位縫合，若穿孔較大，可在穿孔前方或後方做一黏膜鬆解切口，使黏膜前移或後移，覆蓋穿孔，再縫合穿孔緣，或將取下的中隔軟骨修平，放於穿孔間。
3.鼻中隔血腫 多發生於鼻腔紗條取出後，兩側軟骨膜或骨膜之間出血，中隔血腫時可見中隔黏膜向兩側凸起，色暗紫，觸之軟，用麻黃素後不收縮。若血腫較大，應自切口處分離取出血塊，再重新填塞，給以抗生素及止血劑。
4.鼻中隔膿腫 爲中隔血腫感染所致，有鼻樑部疼痛及頭痛、寒戰、發熱，檢查鼻中隔紅腫、觸痛、有波動感，鼻樑部明顯壓痛。如已確診，應將切口分離，排膿，放入橡皮引流，給以大量抗生素。
5.外鼻畸形 有鼻樑塌陷（鞍鼻）、鼻孔扁平（塌鼻）、鼻尖消失，爲手術中切除軟骨過多，病人年齡在18歲以下而鼻尚未完全發育，或因中隔膿腫後軟骨液化而形成。外鼻畸形既影響面容又影響鼻生理功能，故應在手術時加以預防，如已發生畸形，可於術後6個月進行鼻整形術。
6.鼻腔粘連 或因手術操作不當，損傷鼻腔外側壁黏膜所致，或因紗條填塞過緊，時間過長，鼻黏膜損傷後形成假膜所致。術後發現此類情況，應每天換藥予以分離，使黏膜上皮化，若已形成粘連，則可用小刀分離後放入硅膠薄片，待粘連創面上皮化後取出。