6 疾病概述
Gaucher 病(以下簡稱GD)是由於溶酶體內β-葡糖苷酶缺乏導致葡糖苷脂代謝障礙引起的臨牀病症。本病多發於有常染色體遺傳背景的人羣。嬰兒、兒童青年成人均可發病。
臨牀表現：1.血液系統 表現爲無痛性肝脾增大，常有脾栓塞，罕見脾破裂。2.骨骼 Gaucher 細胞成堆聚集在骨髓可引起骨壞死、纖維化，導致骨小梁減少，骨皮質下吸收。臨牀可出現骨質疏鬆、骨折。
7 疾病描述
Gaucher 病(以下簡稱GD)是由於溶酶體內β-葡糖苷酶缺乏導致葡糖苷脂代謝障礙引起的臨牀病症。正常情況下，紅細胞、白細胞膜上的降解產物：紅細胞糖苷脂、紅細胞蘭糖苷脂、乳糖基酰基鞘氨醇等被巨噬細胞吞噬後，在溶酶體內β-葡糖苷酶催化下轉變爲葡萄糖及神經酰胺。由於缺乏葡糖苷酶，巨噬細胞攝取過量的葡糖酰鞘氨醇不被代謝而堆集在體內，導致溶酶體酶釋放白介素及多種細胞因子，從而改變巨噬細胞的功能，造成局部及鄰近組織細胞的損害。這些富含葡糖苷脂的巨噬細胞稱爲Gaucher 細胞，當它們成堆聚集時可造成局部浸潤部位血流障礙，多發生在肝、脾、骨、中樞神經系統。Gaucher 病是常染色體遺傳的等位基因性疾病。目前已發現Gaucher 病時有至少40 多個基因的突變，基因突變型與表現型關係還不清楚。臨牀上Gaucher 病可分3 型：①嬰兒型：起病早伴肝脾腫大，神經受累(腦神經)，多早亡。②青年型：青年發病，可累及內臟器官、骨及中樞神經，但神經病變出現較晚較輕，呈亞急性發病。③成人型：爲Gaucher 病最常見型，可自童年起發病，呈慢性病變過程。由於不累及神經系統，故生存期較長，主要累及肝、脾、肺。所有以上3 型Gaucher 病病人的骨髓中均可發現Gaucher 細胞，爲Gaucher 病的特點。
8 症狀體徵
1.血液系統 表現爲無痛性肝脾增大，常有脾栓塞，罕見脾破裂。由於脾功能亢進可導致全血細胞減少，但多數病人呈漸進性發展，早期常不易診斷，晚期有肝功能障礙、肝酶升高，但肝功能衰退少見。
2.骨骼 Gaucher 細胞成堆聚集在骨髓可引起骨壞死、纖維化，導致骨小梁減少，骨皮質下吸收。臨牀可出現骨質疏鬆、骨折。在成人型Gaucher 病中有50%～75%的人都有骨受累，特別在長骨、髖、肩、脊柱等處。最常見的是椎骨變平、椎間盤移位、壓縮性骨折，肋骨與長骨骨折也較常見。部分病人由於Gaucher細胞急性浸潤、骨局部栓塞，急性缺血引起骨局部壞死與骨髓炎，臨牀上可出現急性骨疼、發熱等類似化膿性關節炎表現，也可伴有遊走性多關節炎、骶髂關節炎、趾骨聯合骨炎，常有高球蛋白血癥或B 型淋巴細胞病。
10 病理生理
Gaucher 病是常染色體遺傳的等位基因性疾病。目前已發現Gaucher病時有至少40 多個基因的突變，基因突變型與表現型關係還不很清楚。正常情況下，紅細胞、白細胞膜上的降解產物：紅細胞糖苷脂、紅細胞蘭糖苷脂、乳糖基酰基鞘氨醇等被巨噬細胞吞噬後，在溶酶體內β-葡糖苷酶催化下轉變爲葡萄糖及神經酰胺。由於缺乏葡糖苷酶，巨噬細胞攝取過量的葡糖酰鞘氨醇不被代謝而堆集在體內，導致溶酶體酶釋放白介素及多種細胞因子，從而改變巨噬細胞的功能，造成局部及鄰近組織細胞的損害。這些富含葡糖苷脂的巨噬細胞稱爲Gaucher 細胞，當它們成堆聚集時可造成局部浸潤部位血流障礙，多發生在肝、脾、骨、中樞神經系統。
11 診斷檢查
診斷：臨牀有肝、脾大，貧血，白細胞或血小板減少，伴有骨關節疼痛，骨髓活檢見到Gaucher 細胞便可確診。
實驗室檢查：生化檢查 Gaucher 病時酸性磷酸酶、血管緊張素轉化酶、溶酶體水解酶、溶菌酶、凝血酶原激酶均升高。出血時間延長。血漿葡糖苷脂酰鞘氨醇升高，殼叄糖酶明顯增高具有很高的敏感性與特異性。
其他輔助檢查：
(1)X 線檢查可見廣泛的多樣骨改變。骨質疏鬆、骨皮質變薄，股骨近端呈燒瓶樣變形，長骨扭曲性增大變形。在骨栓塞部位可見典型的缺血性改變，常呈多發性，可影響到股骨頭、肱骨頭。股骨骨幹骨栓塞由骨硬化區及溶解區組成。有皮質骨膜炎反應，新骨形成的內層不與皮質骨重迭，形成“皮質分裂”的“骨內骨”現象。骨盆骨及骶髂關節融合性改變，與骶髂關節炎相似。
(2)MRI 檢查可早期發現骨髓特別是缺血性骨病變化。在T1、T2 均可見到骨髓相低密度信號。
2.骨活檢 在骨髓中發現大的單核或多核樣細胞(有典型的皺紋紙樣胞質)—Gaucher 細胞，骨組織學檢查顯示骨週轉率可能多種多樣，但多數是增高的。
12 鑑別診斷
Gaucher 病時的骨關節表現可能爲非特異性，其他的臨牀表現如肝脾腫大及骨X 光表現如骨膜炎、粗大的骨小梁、近端骨骼局部有骨壞死也有新生的骨硬化區，遠端股骨呈Erlenmeyer 燒瓶樣變有助於鑑別。
13 治療方案
1.酶替代治療 從人胎盤中提取出葡糖腦苷酶製劑：Ceredaseal glucerase可逆轉血液併發症和肝脾腫大。
2.脾切除 有嚴重血液併發症，或巨大脾時可考慮脾切除。
3.其他 骨折時應給以骨固定等外科治療。嚴重的骨關節疼可給予強止痛藥，有骨壞死併發骨髓炎應給予抗感染治療。對晚期病人可行肝移植、骨髓移植。
14 併發症
累及血液系統時，常有脾栓塞，罕見脾破裂。晚期有肝功能障礙、肝酶升高，但肝功能衰退少見。累及骨骼系統時，可引起骨壞死、纖維化，導致骨小梁減少，骨皮質下吸收。最常見的是椎骨變平、椎間盤移位、壓縮性骨折，肋骨與長骨骨折。