3 基本信息
ICS 13.100
C 60
中華人民共和國國家職業衛生標準 GBZ 294—2017《職業性銦及其化合物中毒的診斷》（Diagnosis of occupational poisoning induced by indium and its compounds）由中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會2017年9月30日《關於發佈〈職業性減壓病的診斷〉等4項國家職業衛生行業標準的通告》（國衛通〔2017〕17 號）發佈，自2018年04月01日起實施。
4 發佈通知
關於發佈《職業性減壓病的診斷》等4項國家職業衛生行業標準的通告
國衛通〔2017〕17 號
現發佈《職業性減壓病的診斷》等4項國家職業衛生行業標準，其編號和名稱如下：
一、強制性國家職業衛生標準
GBZ 24—2017 職業性減壓病的診斷（代替GBZ 24—2006）；
GBZ 54—2017 職業性化學性眼灼傷的診斷（代替GBZ 54—2002）；
二、推薦性國家職業衛生標準
GBZ/T 218—2017 職業病診斷標準編寫指南（代替GBZ/T 218—2009）。
上述標準自2018年4月1日起施行，GBZ 24—2006、GBZ 54—2002、GBZ/T 218—2009同時廢止。
特此通告。
國家衛生計生委
2017年9月30日
5 前言
本標準的第5章爲推薦性的，其餘爲強制性的。
根據《中華人民共和國職業病防治法》制定本標準。
本標準按照GB/T 1.1—2009給出的規則起草。
本標準主要起草單位：同濟大學附屬上海市肺科醫院（上海市職業病防治院）。
本標準參加起草單位：深圳市職業病防治院、江蘇省蘇州工業園區疾病防治中心、雲南省第三人民醫院。
本標準主要起草人：郭孔榮、劉佳、閔珍、李智民、劉仁平、趙紅宇、孫道遠。
6 標準正文
6.1 1 範圍
本標準適用於在職業活動中長期接觸銦及其化合物所致慢性中毒的診斷及處理。
6.2 2 規範性引用文件
下列文件對於本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用於本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用於本文件。
GB/T 16180 勞動能力鑑定 職工工傷與職業病致殘等級
6.3 3 診斷原則
根據6個月以上接觸較高濃度銦及其化合物的職業史，出現以呼吸系統損害爲主的臨牀表現，胸部影像學和病理檢查符合肺泡蛋白沉積症或間質性肺疾病，結合職業衛生學調查和血銦的檢測結果，參考職業健康監護資料，綜合分析，排除其他原因所致類似肺部疾病，方可診斷。
6.4 4 診斷
6.4.1 4.1 肺泡蛋白沉積症
接觸較高濃度銦及其化合物6個月以上。出現漸近性呼吸困難，可伴有咳嗽、咳痰、胸悶等症狀，且同時滿足以下兩條：
a）X線胸片常表現爲雙肺對稱的瀰漫細小的羽毛或結節狀浸潤影，並可見支氣管充氣徵，肺門旁浸潤陰影多延伸至外帶，呈“蝴蝶狀”分佈，雙肋膈角常不受累及。胸部CT多表現爲雙肺多發磨玻璃結節影，呈“地圖”樣分佈，小葉內和小葉間隔增厚，典型者呈“鋪路石徵”，部分可見散在片狀模糊影及實變影、支氣管充氣徵，晚期少數病例有肺間質纖維化的表現。
b）支氣管肺泡灌洗液或肺組織病理見過碘酸雪夫（PAS）染色陽性顆粒狀富磷脂蛋白樣物質，且電鏡下見嗜鋨板層小體。
6.4.2 4.2 間質性肺疾病
接觸較高濃度銦及其化合物2年以上。出現咳嗽、咳痰、胸悶，可伴有呼吸困難等症狀，體格檢查雙下肺常聞及吸氣末爆裂音（Velcro囉音），晚期可伴有杵狀指（趾），且同時滿足以下兩條：
a） X線胸片早期顯示雙下肺野模糊陰影，密度增高如磨玻璃樣，病情進展可出現雙肺瀰漫性網狀或網狀結節狀浸潤陰影。晚期有大小不等的囊狀改變，呈蜂窩肺，肺體積縮小，膈肌上抬，葉間裂移位等。胸部CT常表現爲兩肺局部或廣泛磨玻璃影，小葉中心結節、不規則線狀影或網格狀影，可見纖維化改變（蜂窩影、牽引性支氣管擴張）和肺氣腫。
b） 病理檢查符合間質性肺炎的改變，可見膽固醇結晶、膽固醇肉芽腫、巨噬細胞吞噬膽固醇晶體、巨噬細胞吞噬顆粒等。
6.5 5 處理
5.2 間質性肺疾病以腎上腺糖皮質激素，減輕或阻止肺纖維化治療爲主；肺泡蛋白沉積症以全肺灌洗爲主。
5.3 如需勞動能力鑑定，按GB/T 16180處理。
6.6 6 正確使用本標準的說明
參見附錄A。
6.7 7 全血銦電感耦合等離子體質譜法
見附錄B。
7 附錄
7.1 附錄A（資料性附錄）正確使用本標準的說明
A.1 自然界無遊離態的銦單質，銦主要以伴生礦的形式存在於閃鋅礦、赤鐵礦、方鉛礦以及其他多金屬硫化物礦石中。銦金屬主要用於生產平板顯示器所需的銦錫氧化物（ITO），佔銦金屬使用量的60%～70%，其他銦化合物尚有氧化銦、氫氧化銦、磷化銦、砷化銦、三氯化銦、硫酸銦等。在上述銦及其化合物的生產及使用過程中均可導致職業暴露。毒理學研究證實，銦及其化合物主要通過呼吸道吸收引起中毒。
A.2 目前臨牀病例報道雖均爲難溶性銦錫氧化物所致的肺部疾病，但毒理學研究發現多種銦化合物（如磷化銦、砷化銦等）也可引起相似肺部損害。
A.3 目前無急性銦化合物中毒的病例報道。現有病例報道發生肺泡蛋白沉積症的最短接觸時間爲6個月，間質性肺疾病的接觸時間均爲2年以上。
A.4 銦及其化合物所致的間質性肺疾病無特徵性病理改變，其病理改變因病程不同而不盡相同，如光鏡下出現膽固醇結晶、膽固醇肉芽腫、巨噬細胞吞噬膽固醇晶體、巨噬細胞吞噬顆粒等，或吞噬顆粒經 X線能量散射分析發現銦的成分，對疾病的診斷具有佐證意義。
A.5 肺泡蛋白沉積症患者的支氣管肺泡灌洗液外觀多呈乳狀渾濁液體，靜置後沉澱分層；光鏡下可見非細胞性的圓形小體，姬姆薩染色呈嗜鹼性，嗜酸性過典酸雪夫（PAS）染色陽性；組織病理檢查顯示支氣管、肺泡腔內充滿嗜伊紅性細顆粒狀富磷脂蛋白樣物質，PAS染色陽性。但上述表現尚可出現在肺泡腔內含不溶性富磷脂蛋白的其他疾病，如肺癌、肺水腫、肺炎等，因此確診肺泡蛋白沉積症需在電鏡下見嗜鋨板層小體。
A.6 病變早期患者的肺功能可以正常，隨着病情進展，出現限制性通氣功能障礙和彌散功能降低。
A.7 慢性銦及其化合物中毒存在劑量效應關係，因此，作業場所銦及其化合物濃度檢測超過職業接觸限值或全血銦濃度明顯增高有助於病因學診斷。
A.8 國內尚未制訂血銦濃度的生物接觸限值。根據病例研究顯示血銦濃度多明顯增高。目前國際上多采用電感耦合等離子體質譜法（ICP-MS）檢測血銦濃度，研究顯示正常人羣全血銦濃度與血清銦濃度無明顯差異，而銦及其化合物接觸者的全血銦濃度較血清銦濃度更高，更能反映內暴露水平。
A.9 診斷時應與肺炎、肺水腫、肺癌及其他間質性肺疾病相鑑別。
7.2 附錄B（規範性附錄）全血銦電感耦合等離子體質譜法
7.2.1 B.1 原理
將血樣用0.5%硝酸-0.05%曲拉通體系稀釋20倍，以銠（Rh）作爲內標，採用電感耦合等離子體質譜法在標準模式下測定銦含量。
7.2.2 B.2 儀器
B.2.2 容量瓶，10mL、100mL。
B.2.3 旋渦混合器。
B.2.4 微量移液器，量程分別爲100μL～1000μL。
B.2.5 採血用品，針、消毒棉籤、肝素鋰（鈉）真空採血管等。
B.2.6 電感耦合等離子體質譜儀。
B.2.7 儀器操作參考條件：採樣錐類型爲鎳錐，冷卻氣流速16L/min，輔助氣流速1.2 L/min，霧化器流速0.86 L/min，蠕動泵速-20r/min，採樣錐孔徑1.1mm，截取錐孔徑0.9mm，ICP RF power 1300w透鏡工作方式：Autoleans。
7.2.3 B.3 試劑
B.3.1 硝酸，ρ20=1.42g/mL，電子級或MOS級。
B.3.3 曲拉通分子生物級。
B.3.4 稀釋劑：0.5% （V/V）硝酸-0.05% （V/V）曲拉通X-100溶液。
B.3.5 內標溶液：用0.5% （V/V）硝酸溶液將銠（Rh）單元素有證標準物質溶液稀釋爲20.0μg/L標準溶液。
5.3.6 銦標準應用液：取銦標準溶液（100μg/mL）1.0mL於100mL容量瓶用1%硝酸溶液定容，配成1μg/mL的銦標準溶液，再取1.0mL的上述所配溶液於100mL容量瓶中用稀釋劑定容，配成10μg/L的銦標準應用液。
7.2.4 B.4 樣品的採集、運輸和保存
B.4.2 人員要求：要有資質的醫務人員，經過嚴格培訓並熟悉採血過程，佩戴無粉乳膠手套。
B.4.3 樣品採集：酒精棉清潔去血部位皮膚，血液樣品的採集應大於2mL，並立即搖勻，防止血液中有凝塊形成。必要時採集雙份樣品，一份作爲備份樣品。
B.4.4 樣品空白：隨機抽取與樣品採集同批號的採血樣品2份，作爲樣品空白。
B.4.5 樣品運輸：將採集後的樣品和樣品空白置於清潔容器中冷藏運輸。
7.2.5 B.5 分析步驟
B.5.1 樣品處理：將冷藏血樣取出，恢復到實驗室溫度。充分振搖混勻後，量取250μL血液樣品於5mL塑料離心管中，加入4.75mL稀釋劑定容至5.0mL，振盪搖勻後測定。若樣品液中銦濃度超過測定範圍，用稀釋劑稀釋後再次測定，計算時乘以稀釋倍數。
B.5.2 樣品空白的處理：用採血針抽取2.0mL水置於採血管中，振盪，其餘處理步驟同樣品。
B.5.3 標準曲線的配置及測定：用稀釋劑稀釋標準溶液成0.0、0.05、0.1、0.2、0.5、1.0、2.0、5.0μg/L標準系列。測定各標準溶液，同時測定內標溶液，以標準系列銦的響應值對內標響應值的比值對相應的銦濃度（μg/L）繪製標準曲線或計算迴歸方程。
B.5.4 樣品測定：樣品處理後，用測定標準系列的操作條件測定樣品溶液和樣品空白溶液；由標準曲線或迴歸方程得銦的濃度（μg/L）。
7.2.6 B.6 計算
按式計算血樣中銦的濃度：
C=c·k
式中：
C——血中銦的濃度，單位爲微克每升（μg／L）；
c——由標準曲線或迴歸方程得的稀釋血樣中銦的濃度（減去空白樣品），單位爲微克每升（μg
/L）;
k——樣品稀釋倍數。
7.2.7 B.7 說明
B.7.1 本方法的測定範圍爲0.26μg/L～100μg/L，方法檢出限0.076μg/L，方法定量下限0.26μg/L，相對標準偏差平均爲1.7%～5.1%；方法的平均回收率爲87%～98%。
9 《職業性銦及其化合物中毒的診斷》解讀
銦是一種銀灰色、質地極軟的易熔金屬。自上世紀九十年代以來，銦及其化合物被廣泛應用在半導體、低熔點合金、紅外線檢測器和震盪器的製造，以及臨牀醫學中腫瘤放射治療和放射性核素顯影等行業。其中，應用氧化銦錫（ITO）製作透明導電薄膜用於液晶顯示器、接觸式屏幕以及其他電子設備，約佔銦（化合物）用量的60%-70%，並以年均30%以上的增長率遞增。自2001年日本首先報道ITO所致肺間質性疾病的病例後，之後美國、中國相續報道了ITO引起的間質性肺疾病及肺泡蛋白沉積症。爲了進一步保護銦作業工人的職業健康，規範職業病的診斷，有必要制定職業性銦及其化合物中毒的診斷標準。
本標準適用於在職業活動中長期接觸銦及其化合物所致慢性中毒的診斷及處理，以間質性肺疾病或肺泡蛋白沉積症爲本病的主要表現。肺泡蛋白沉積症的接觸時間一般長達6個月以上，間質性肺疾病可長達2年以上，如暴露低於限定時間出現發病的情況，應結合職業衛生學調查、臨牀表現、影像學及病理檢查結果綜合分析。銦及其化合物主要通過呼吸道吸入引起中毒。如接觸者全血銦濃度增高，或工作場所空氣銦濃度超出職業接觸限值，則有助於銦及其化合物中毒的診斷。但是，只有全血銦濃度的升高而無相應的疾病表現，則不能診斷爲中毒。電感耦合等離子體質譜（ICP-MS）是一種靈敏、高效的檢測方法，是標準推薦的規範性檢測方法。由於本病的臨牀表現、影像學表現多不具有特異性，應強調鑑別診斷的重要性。肺泡蛋白沉積症應與肺炎、肺水腫和肺癌等疾病相鑑別；間質性肺疾病應與特發性肺間質纖維化、結締組織病所致肺間質性疾病、藥物性肺纖維化、慢性嗜酸性粒細胞性肺炎、組織細胞增多症X、肺出血-腎炎綜合徵、特發性肺含鐵血黃素沉着症、外源性過敏性肺泡炎、結節病等疾病相鑑別。