7 概述
CDHorizon系統脊柱矯形術用於特發性脊柱側彎的手術治療。 脊柱側彎（scoliosis）是最常見的脊柱畸形之一，是指脊柱的一個或數個節段在冠狀面上偏離中線向側方彎曲，形成帶有弧度的脊柱畸形，以側彎10°爲診斷標準，通常伴有脊柱的旋轉和矢狀面上生理性前凸和後凸的增加或減少。Lonstein等在美國明尼蘇達州普查12～14歲兒童147萬餘人，發現有脊柱側彎者佔1.1%，中國北京協和醫院調查北京地區8～14歲學齡兒童，脊柱側彎發生率爲1.06%，中國廣州孫逸仙紀念醫院對廣東部分城鄉地區7～19歲在校學生進行普查，發現脊柱側彎發病率爲0.75%（圖12.29.1.1.4-0-1～12.29.1.1.4-0-3）。脊柱側彎是一個臨牀診斷而不是一個病因診斷，可由許多疾病所引起，根據其病因可分爲兩大類別。第一類爲發病機制尚未明確的脊柱側彎，也稱爲特發性脊柱側彎，初次發病年齡大多在10～13歲，診斷依靠病史、症狀、體徵和必要的影像學檢查。目前研究認爲特發性脊柱側彎可能與下列因素有關：①遺傳因素；②激素影響；③生長發育不對稱；④結締組織發育異常；⑤神經-平衡系統功能障礙；⑥神經內分泌系統異常；⑦其他，如高齡母親後代和銅代謝異常等。第二類爲已知病因的脊柱側彎，主要有先天性脊柱側彎和神經肌肉型脊柱側彎等。先天性脊柱側彎是由於椎體畸形引起的脊柱縱向生長不平衡產生的脊柱側向彎曲。胚胎期脊柱發育的關鍵時期是妊娠第5～6周，這是脊柱分節的時間，脊柱畸形發生於妊娠的前6周。只有在脊柱放射線片上觀察到某種異常，才能做出先天性脊柱側彎的診斷。神經肌肉型脊柱側彎是一組病症，特點是大腦、脊髓、周圍神經、神經肌肉接頭處或肌肉喪失了正常功能。一般認爲，脊柱柔軟且發育很快的幼年病兒喪失肌肉的力量或對隨意肌的控制，或喪失感覺功能如本體感覺都是出現這類側彎的因素。多數神經肌肉型脊柱側彎是較長的“C”形側彎，累及骶骨，並且常見骨盆傾斜，即使很小的神經肌肉型脊柱側彎在骨骼成熟後還持續發展，很多神經肌肉型脊柱側彎畸形需要手術治療。
對於特發性側彎者，可通過棘突位置的側向移位或根據椎弓根的偏移來判斷並測量椎體的旋轉程度。King根據胸椎側彎累及的脊柱範圍和遠端代償彎的功能結構狀態把具有結構性側彎特徵的胸椎脊柱側彎分爲如下類型：①King Ⅰ型，胸彎和腰彎均超越中線，呈“S”形，胸彎的柔軟性大於腰彎；②King Ⅱ型，胸彎和腰彎均超越中線，呈“S”形，胸彎的Cobb角和旋轉均大於腰彎，腰彎的柔軟性大於胸彎，穩定椎常爲T12或T11或L1；③King Ⅲ型，胸彎所伴隨的腰彎不超越中線，且腰彎呈非結構性，站立位上一般無旋轉；④King Ⅳ型，爲一累及較多脊椎的長胸彎，頂椎通常在T10，L4傾斜進入該長胸彎內，外觀畸形明顯，但L5仍位於骶骨中央；⑤King Ⅴ型，上下胸彎均呈結構性，T1向上胸彎的凹側傾斜，T6常爲兩彎的交界椎。該分類系統主要用於指導矯形手術時的融合水平的選擇（圖12.29.1.1.4-0-4～12.29.1.1.4-0-8）。
脊柱側彎的病理改變主要表現脊柱側向彎曲，首先出現的某一特定部位彎曲稱爲原發側彎，在其上、下出現相反方向的彎曲爲代償性側彎。每一彎曲內的椎間隙，凹側明顯變窄，而凸側有所增寬，其中最凸處即凸側椎間隙最寬處爲該彎曲的頂點。隨着病變發展，通常合併有脊柱旋轉畸形，同時椎體、椎板和椎弓根的發育在凹側受到影響。脊柱兩旁的軟組織也將發生改變，表現爲凹側的軟組織呈攣縮並增厚，而凸側則被拉長，從而加重椎體畸形。由於胸椎是胸廓組成的部分，因此胸段和胸腰段脊柱側彎，胸廓和肋骨也發生相應變形，凸側肋骨角增大使後胸壁呈“剃刀背”畸形，凹側肋骨呈水平位使同側胸壁向前凸出。由於上述改變，胸腔容量變小，腔內臟器受壓抑或變位，因而心肺功能受到一定影響，嚴重情況甚至使脊髓受壓，造成脊髓損傷。
脊柱胸段後凸超過50°就是異常。如果脊柱前柱不能耐受壓力，引起前柱短縮，就會產生後凸畸形。脊柱後柱斷裂，不能抵抗張力也會導致後柱相對伸長。異常的脊柱後凸可以通過手術縮短後柱或延長前柱矯正，或既縮短後柱又延長前柱來矯正。先天性脊柱後凸可分爲3種類型（圖12.29.1.1.4-0-9），即先天性椎體形成障礙（Ⅰ型），先天性椎體分節障礙（Ⅱ型）和混合性（Ⅲ型）。
CD Horizon脊柱內固定系統是目前適用範圍最廣的脊柱內固定系統之一。它包括CD Horizon脊柱內固定系統、MAS萬向螺釘系統和低切跡橫向連接板。該系列產品可以組合使用，適用於頸段、胸段和腰骶部，既可以前方入路，也可以後方入路。CD Horizon系統和CD系統相比，操作更爲便利，生物力學上更加合理，手術矯形的原則保持不變。這裏介紹CD Horizon的後方入路矯形手術。
8 適應症
CD Horizon系統脊柱矯形術可用於矯正各型脊柱側彎，但先天性脊柱側彎和嚴重僵硬的脊柱側彎，最好不要使用，或僅用於側彎凹側，不作去旋轉矯正。餘參照Harrington脊柱矯形手術的適應證。
10 術前準備
1.攝脊柱全長正側位X線片及懸吊位全脊柱正位片 根據X線片測量側彎及椎體旋轉程度，並與懸吊位相比較，測出自然矯正率，以便了解手術矯正最大限量。對於先天性畸形，尤其疑有脊髓縱裂者應先行脊髓造影，有條件者可做CT掃描或MRI檢查。如證實確有此症先行椎管內骨性中隔切除術。
2.電生理學檢查 有條件者可做棘旁肌及下肢肌電圖檢查或脊髓誘發電位檢查。以便了解是否有脊髓神經受損，並作爲術中脊髓監測的對照資料。
3.肺功能測定 瞭解肺功能受影響程度，如肺活量在60%以下，由於脊柱手術後常使原有肺功能下降15%～20%，將會導致明顯缺氧。因此，手術前必須進行肺功能訓練，讓病人向球囊中進行深呼氣訓練，每天進行4～5次，每次10min，連續進行2周將會使肺活量明顯改善。
4.血生化檢查 血CPK正常值爲2～130U/L，如明顯增高，尤其在1000U/L以上者麻醉中極易發生惡性高熱，查血鉀、鈉、氯及肝腎功能、血氣分析等，能對全身基本情況進行全面瞭解。
5.脊柱牽引 手術前牽引2周，使椎旁肌肉、韌帶及小關節囊鬆弛，使術中畸形達到最大限度允許量的矯正。另外對於先天性側彎或疑有椎管內病變者經牽引後可瞭解是否有神經症狀出現或加重，對術中的矯正率做到心中有數。
6.牀上大小便訓練 入院後病人在牀上訓練臥位大小便，可預防術後因不習慣而導致尿瀦留及便祕，同時可以使病人學會術後正確的軸向翻身方法。
7.抗生素的應用 手術前24h肌內注射或靜脈給予足量廣譜抗生素，可使術中保持血中有效抗生素濃度，對防止術後感染起到積極的作用。
8.皮膚準備 因病人的背部凸凹不平，要熟練地掌握備皮方法。不可剃破皮膚，對有毛囊炎者局部塗以2.5%碘酊，嚴重者可配合理療，待毛囊炎全部消退後方可手術。
9.術前定位 常規消毒皮膚後，在預定的切口中心棘突側面插進注射針頭，經拍X線片證實椎體部位，然後注入1%亞甲藍液0.5ml。待翌日手術時，即可準確顯露椎板範圍。如術中發現亞甲藍液已被吸收（沒有將亞甲藍液注入骨膜組織），最好術中攝片進一步定位。
10.備血800～1000ml。
12 手術步驟
1.切口和暴露 做長於預定融合區的切口，依次切開皮膚、皮下組織，止血，切開深筋膜，向兩側暴露至橫突（圖12.29.1.1.4-2）。
2.椎弓根鉤的植入 咬除上方椎體的下關節突，可發現下方椎體上關節面的關節軟骨正位於已咬除的下關節突的前方；沿着關節軟骨的表面置入椎弓根探測器可找到椎弓根；沿着椎弓根探測器同樣的途徑插入椎弓根鉤，用錘子輕輕敲打持鉤器可固定椎弓根鉤（圖12.29.1.1.4-3）。
3.椎板上鉤的植入 鉤的方向通常朝尾側。在椎板上緣咬掉小部分並切開黃韌帶。用椎板撥離器分開黃韌帶和椎板。根據所選用的鉤的大小來決定咬掉多少椎板骨。也可咬掉部分上一椎板的下緣以便於植入該鉤。用直頭或彎頭持鉤（釘）鉗植入鉤。如需要，在插入鉤時採用小椎板撐開器來擴大插入口。
4.椎板下鉤的植入 鉤的方向通常朝頭側，適用於T10或以下的節段。同樣，須咬除小部分椎板並切開黃韌帶。用椎板撥離器整理植鉤位置。使用送鉤器輔助持鉤鉗將鉤插入。
5.橫突鉤的植入 通常使用寬刃鉤，並採用抱鉤結構。可朝頭向或尾向，通常朝尾向。在預備植鉤位置使用橫突撥離器將橫突上面的軟組織刮除。用持鉤（釘）鉗持取和植入鉤（圖12.29.1.1.4-4）。
6.彎棒和植入棒 根據量得的尺寸在體外剪棒。爲在矢狀面上獲得合適的彎度，須用彎棒鉗逐步彎棒。同時，去皮質和植骨。將棒從鉤的頂部放入，先放頭側或先放尾側均可。用合適的持棒鉗持取並植入棒。如果棒已置於鉤頂槽底，徒手用螺塞起子將螺塞旋入鉤頂槽的棒之上。先逆時針轉動螺塞起子至手感螺塞到位後再順時針旋緊，以避免螺塞出現滑絲現象。還可用壓棒器將棒推入鉤頂槽裏。在此過程須把持住鉤。在將棒推進鉤頂槽底時用側向持鉤（釘）鉗把持鉤特別方便。當用側向持鉤（釘）鉗或彎頭持鉤（釘）鉗把持鉤時，可用螺塞起子將螺塞旋入鉤頂槽裏（圖12.29.1.1.4-5～12.29.1.1.4-8）。
7.當額外須用力將棒推進鉤頂槽底時，可使用螺塞導進器。把導進器置於棒上，導進器的“翼”與棒平行。導進器下端的叉頭部分定位在棒和鉤上（圖12.29.1.1.4-9）。順時針放置導進器的套管將棒和鉤壓入導進器的叉頭裏（圖12.29.1.1.4-10）。檢查並確保棒和鉤已完全與導進器相接合。將一或兩把螺桿壓棒器連接到導進器的翼上，然後將棒推進鉤頂槽底（圖12.29.1.1.4-11）。檢查棒是否完全到位，目測或將臨時擰緊起子插入中空導進器，檢查臨時擰緊起子杆部靠手柄處刻有的標誌是否已完全進入導進器的中空部分，如果標誌並未完全進入導進器，則須向下進一步旋轉螺桿壓棒器至棒完全到位爲止。一旦確定標誌已完全進入導進器，即可取出起子（圖12.29.1.1.4-12）。
8.將螺塞朝導進器的中空部分扔進去，用臨時擰緊起子從導進器的中空部分插入鉤頂槽裏並擰緊螺塞（圖12.29.1.1.4-13）。先逆時針方向旋轉臨時擰緊起子至手感螺塞到位後再順時針擰緊螺塞。這樣可保證螺塞的螺紋與鉤頂槽的螺紋對正，以免出現滑絲現象（圖12.29.1.1.4-14）。另一可替換的方法是用螺塞起子提取螺塞並插入中空螺塞導進器。先逆時針旋轉螺塞起子到手感螺塞到位後再順時針擰緊。臨時擰緊起子用於暫時把棒固定在鉤裏，其梨形手柄可產生足夠的力來暫時固定棒而不至於擰斷螺塞頭。臨時擰緊起子還用於在所有加壓/撐開或旋棒操作時需要放鬆或擰緊螺塞的場合。
9.有時棒會處於鉤頂槽的兩側，這時就需要轉移。移棒可使用棒復位器及配套的勾棒器。將棒復位器的叉頭部分置於鉤的一側相當於側向持鉤（釘）鉗所處的位置。握住雙套管和平衡杆，將叉頭部分定位於鉤的一側，開口那面朝向棒。叉頭部分一到位，握住平衡杆以使棒復位器處於穩定狀態，把雙套管滑向下方直到將鉤合適卡住爲止（圖12.29.1.1.4-15）。卡住鉤後，按順時針至少完全旋轉螺紋旋鈕一週；至此便可用棒復位器來移棒。要移動偏在鉤頂槽側邊的棒，需將勾棒器裝到雙套管的樞軸上，邊旋轉螺紋旋鈕邊轉動勾棒器搜尋抓取棒（圖12.29.1.1.4-16）。
10.手動移棒直到棒位於鉤頂槽上，順時針轉動螺紋旋鈕直到棒進入鉤頂槽裏便可拿開勾棒器。繼續擰緊螺紋旋鈕直到棒完全到位，然後用臨時擰緊起子確定棒在鉤頂槽裏的位置。用螺塞起子把螺塞入鉤頂槽裏，逆時針放置螺塞起子直至手感螺塞到位，然後用臨時擰緊起子順時針擰緊螺塞（圖12.29.1.1.4-17～12.29.1.1.4-19）。
11.用壓緊鉗或撐開鉗加壓或撐開。注意確保工具的足部是頂住鉤體而不是螺塞（圖12.29.1.1.4-20），否則會導致螺塞之間打滑或螺塞提早斷開。臨時擰緊起子可用來暫時固定棒/鉤結構，可做多次臨時固定但不會損壞螺塞或鉤的螺紋。如果螺塞擰緊至滑絲，則須取出和更換。如需要，用大力鉗和（或）六角旋轉扳手來旋棒。當旋棒時可用“C”形環固定鉤的位置。在旋棒操作過程中注意檢查鉤的位置是否對正，必要時，適度用力重新固定鉤。
12.植骨和植入橫向連接板 去皮質和植骨可在此進行，來自髂骨的自體松質骨是最常用的移植骨來源。在螺塞將棒鎖緊後，用板量規量度確定尺寸規格合適的低切跡橫向連接板或可調橫向連接板（圖12.29.1.1.4-21）。根據需要對棒進行撐開或加壓。用持板鉗取合適的低切跡橫向連接板或可調橫向連接板並壓緊在棒上（圖12.29.1.1.4-22）。用彎板器改變低切跡橫向連接板或可調板橫向連接板的外廓。當彎板時，在任一平面上的彎度不能超過20°。先用螺釘起子用大約60磅力擰緊預設螺釘，輪流從一邊到另一邊擰緊以確保兩邊接合一致（如果使用橫向可調連接板，在擰緊兩邊的預設螺釘後再行擰緊中置螺釘）。使用兩把螺釘起子同時擰緊兩邊的預設螺釘以確保兩邊接合一致。
13.當所有的植入物已安全到位後，就可最終鎖緊並擰斷螺塞。將最終擰緊起子插入中空對抗扳手，然後將對抗板後置於鉤和棒上（圖12.29.1.1.4-23）。“T”形手柄可提供足夠的扭轉力矩擰斷螺塞頭。應握緊對抗板的手柄以防止當螺塞被鎖緊並擰斷的時候會扭曲整個內固定結構（圖12.29.1.1.4-24）。如果螺塞已滑絲，可用雙頭起子和手柄將已內置的螺塞取出（圖12.29.1.1.4-25）。一旦取出，就應丟棄並更換一個。按常規方法縫合傷口。
13 術中注意要點
1.棒的塑形是手術成功的關鍵，棒的塑形越精確，在安裝棒時就能越少使用壓棒工具，手術時間也就越短；植入棒時，當棒與鉤頂槽仍有一些距離時，另一使棒到位的方法是使用壓棒鉗。該器械有助於將棒壓入鉤頂槽底。在棒上用壓棒鉗夾緊鉤的兩側，向後拉下壓棒鉗將棒壓入鉤頂槽底，然後用螺塞起子擰緊螺塞。
2.不要用自斷螺塞將棒壓入植入物內，避免自斷螺塞過早折斷，應使用搖擺鉗、棒復位器、螺桿壓棒器等專用壓棒器。
3.如果自斷螺塞旋入時不順暢，可能會造成滑絲或棒沒有完全到位。
4.棒復位器和棒復位平衡臂是很好的工具，尤其是用在棒的復位、側彎矯形和滑脫復位方面。
5.在減壓或節段性壓縮時，應先將已臨時擰緊的螺塞鬆開1/4～1/2圈再繼續。
6.在矯形過程中，應使用“C”形環來保持鉤和螺釘的位置。
7.擰斷自斷螺塞後，不要繼續再擰緊螺塞，以免骨鉤/螺釘的頭部向外撐開而導致鎖緊失敗。