2 英文參考
allogeneic bone marrow transplantation[WS/T 203—2001 輸血醫學常用術語]
Allo-BMT[WS/T 203—2001 輸血醫學常用術語]
3 概述
異基因骨髓移植(allogeneic bone marrow transplantation,Allo-BMT)是指基因型不完全相同的兩個個體間的骨髓移植[1]。可用於治療白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、重症再生障礙性貧血、重症珠蛋白生成障礙性貧血、重症遺傳性免疫缺陷病、重症放射病乳腺癌等[1]。
5 準備
5.1 患者
(1)選擇合適病例,年齡最好在45歲以下。
(2)向患者及家屬詳細說明治療的利弊,以取得醫患雙方的配合。
(3)制定周密的實施計劃。
(7)擬定模型測定照射劑量。
(10)術前7d留置靜脈導管。
(11)術前6~3d化療,同時補充入水量、靜滴碳酸氫鈉和口服別嘌呤醇至骨髓輸注日。
(12)術前2d休息。
(13)術前1d照射(以1次性全身照射爲例)。
5.2 供者
(1)體檢及常規化驗。
7 術後處理
(1)術後第1天開始低分子右旋糖酐500ml/d,靜滴,連續3天。
(2)預防GVHD:氨甲喋呤術後第1天15mg/m2,術後第3、6、11d各10mg/m2靜滴。環孢黴素A術前1d開始3~5mg/(kg·d)靜滴,同時監測其血清濃度,使濃度維持在150~300μg/L。2~3周後改爲口服,劑量加倍,共用6個月以上。
(3)當天開始應用造血細胞生長因子(G-CSF或GM-CSF)150~300μg/d,皮下注射,直至白細胞總數達1.0×109/L以上。
(5)血製品在輸注前均應經25Gy照射。
(7)術後第1d開始每天查血常規及血小板計數,在白細胞及血小板數達安全範圍後改爲3/周。術後第1d開始查尿、便常規3/周。移植後3周內查血鉀、鈉、氯每週3次,肝腎功能每週2次,血清免疫球蛋白及有關免疫功能檢測每週2次。
(9)細菌學檢查(含真菌):包括鼻腔、咽部、皮膚等部位及導管,移植後1個月內,每週2次。血、尿、便的檢查酌情進行。
(10)每日記錄出入量,直至遷出無菌室。
8 注意事項
注意防治下述合併症:
1.免疫缺陷性感染 移植後患者處於嚴重粒細胞缺乏和免疫缺陷狀態,移植後1月內以粒細胞缺乏最突出,此期以細菌性感染爲常見,尤其是革蘭陰性桿菌敗血症多見,真菌感染也可發生,此期患者應住入層流病房給予環境保護。免疫功能需一年或更長的時間才能完全恢復,移植後3月~1年內,威脅生命的感染主要來自病毒,尤其以鉅細胞病毒引起的間質性肺炎最嚴重,亦可有細菌、真菌和寄生蟲感染等。
2.移植物抗宿主病(GVHD) 是異基因造血幹細胞移植成功後的一個最嚴重的併發症,系由供者免疫活性T細胞對抗患者體內存在的抗原所引起,可能與次要組織相容性抗原有關,按GVHD出現的時期分爲2類:
(1)急性GVHD:常在移植後100天內發生,移植後10天內出現者稱超急性GVHD。主要涉及的靶細胞有皮膚、肝臟和腸道。臨牀表現爲皮膚紅疹、斑丘疹、水皰甚至剝脫性皮炎;腹痛、大量水樣腹瀉;肝功能異常伴進行性高膽紅素血癥。皮膚活檢可確診,必要時可考慮肝及腸粘膜活檢。
對急性GVHD重點在於預防,常用的方案是甲氨蝶呤+環孢素A,預防性用藥應持續至移植後3~6月。若發生急性GVHD,可用大劑量甲潑尼龍衝擊治療:20mg/(kg·d)×3天,繼以10mg/(kg·d)×4天,以後每4天減量一次至1mg/(kg·d)。必要時可加抗淋巴細胞單克隆抗體或抗胸腺細胞球蛋白(ATG)。急性GVHD病死率爲10%~30%。
(2)慢性GVHD:發生在移植後100天之後,發生率25%~40%。臨牀表現可侷限於皮膚(侷限型),類似於硬皮病,皮膚色素沉着或減少,也可廣泛損害內臟(廣泛型),肝功能損害而導致肝硬化、膽汁瀦留性黃疸,以及腸道病變、吸收不良綜合徵等。侷限型預後良好,廣泛型預後較差。
治療慢性GVHD,強調早期應用免疫抑制劑對多數患者有效。常用潑尼松、硫唑嘌呤、環孢素A、環磷酰胺等,抗胸腺細胞球蛋白(ATG)也有一定療效。
3.間質性肺炎 發生間質性肺炎的中位時間是移植後60天,45%與鉅細胞病毒(CMV)有關,15%由其他病毒引起,血清檢查CMV抗體陽性的受體,或接受CMV抗體陽性的供者供髓,則移植後發生CMV感染的機會較多。鑑於CMV間質性肺炎的病死率高,對CMV抗體陽性的患者,可在移植前-8天至-1天,靜滴丙環鳥苷(ganciclovir),5mg/(kg·d),qd,或膦甲酸鈉(Foscarnet),在移植後白細胞和血小板恢復後再用藥7~14天預防CMV間質性肺炎。如已發生了間質性肺炎,除使用上述抗病毒藥物,可加量靜滴丙環鳥苷至5mg/kg,q12h,此外,還可使用抗CMV免疫球蛋白。
4.肝靜脈閉塞症(veno-occlusive disease,VOD) 爲肝內小靜脈阻塞伴小葉中心及竇狀隙周圍肝細胞損傷,竇狀隙血流減慢而引起的綜合徵,發生率30%左右。發病機制不清楚,多認爲是高劑量放、化療所致血管內皮細胞損傷,導致免疫、炎症和凝血機制等多因素異常的病理生理過程。臨牀表現爲肝腫大、黃疸、腹水及體重增加。重症VOD病程險惡,可伴有腦病,死亡率高,多臟器功能衰竭系主要死因。VOD應以預防爲主,常用前列腺素E1,100mg靜滴,q12h。治療目前仍主要以前列腺素E1靜滴,血漿擴容維持有效血流量,多巴胺改善腎血流灌注,適當利尿,保持水電解質平衡等。患者應每日測量體重、腹圍。
9 參考資料
- ^ [1] 中華人民共和國衛生部.WS/T 203—2001 輸血醫學常用術語[Z].2001-7-20.