2 註解
腰椎滑脫和腰椎崩解是臨牀常見病，佔腰痛病人總數的5%。絕大多數發生在l4、l5。可併發椎間盤突出，椎管狹窄，以至不全截癱。自從1911年hibb創用後路椎板植骨融合術治療腰椎滑脫後，1952年bosworth改進用“h”形植骨融合，1953年watkins創用後外側途徑橫突間融合，植骨癒合率達96%，但假關節發生率高達15%～40%。1938年speed，1971年freebody創面前路椎體間融合術，直接融合滑脫椎體，但不癒合率仍不能降低，療效不能滿意。1970年buck採用峽部不連處切斷、植骨、螺釘內固定，但適就證太少。以上是長期來的傳統治則：解除神經根或馬尾壓迫，防止繼續滑脫，對畸形矯正則束手無策。也正是由於滑脫未被複位，腰骶角過大，仍將形成巨大的滑脫椎體的滑移剪力，使植骨不足以對抗，才逐漸發生疲勞骨折、假關節形成而繼續滑脫。說明腰骶角的矯正和滑脫椎體的復位在治療上有不可忽視的重要意義。
隨着脊柱外科的進展和新器械、內固定品種的創用和增多，滑脫椎體的復位已能成爲現實。已有利用harrington裝置，roy-camille鋼板，steffee鋼板等復位滑脫椎體成功的報道，但存在內固定不牢靠或復位力不足的缺點。作者應用骶孔滑脫鋼板（schnollner 1973）及改良鋼板治療l5和l4滑脫，同時施行後路椎體間融合，取得了滿意結果。對ⅵ度滑脫未經腹途徑行椎體前方鬆解，然後經後路復位內固定，也可達到理想復位。骶孔滑脫鋼板治療腰椎滑脫的主要優點爲：①復位力大，作用好，②減壓徹底，③植骨癒合率高，④不發生假關節，可以達到治療腰椎滑脫的現代基本原則——減壓、復位、穩定的要求。本文重點介紹骶孔滑脫鋼板復位內固定手術。
3 手術圖解
⑴l5骶孔滑脫鋼板和雙螺紋弓根螺釘
⑵l4骶孔滑脫鋼板和外加支點螺桿
圖1 骶孔滑脫鋼板
⑴切除滑脫脊椎的椎板
⑵插針定位
⑶擰入椎弓根螺釘
⑷復位滑脫椎體
⑸髂骨取骨，環鑽法椎體間植骨融合
圖2 腰椎滑脫骶孔滑脫鋼板復位內固定術
4 骶孔滑脫鋼板的組成
骶孔滑脫鋼板由特製帶柄長孔鋼板和雙異螺紋椎弓根螺釘兩部分組成。二者結合應用纔有復位功能。滑脫鋼板分爲體部、柄部和交界三角突起，體柄間呈130°（±）夾角，臨牀應用左、右各一塊，體部各向左、右外翻15°適應弓根螺釘進入椎體的方向。體部有縱行長孔，容穿過弓根螺釘。柄部窄而扁，呈s形，以便插入骶孔。三角突起墊於骶後孔上緣，爲復位時的支點[圖1 ⑴]。l5鋼板較短，用於l4滑脫的鋼板體部較長，於其基部有外加支點螺桿[圖1 ⑵]支於l5椎板上。
5 骶孔滑脫鋼板復位滑脫機理
骶孔滑脫鋼板是利用其槓桿作用和起重機或塔吊原理來完成滑脫椎體的復位的。滑脫鋼板可被視爲一種有三個固定點而不轉動的杆，以鋼板體柄交界三角突起爲支點支於骶後孔上緣，以柄的遠端爲力點抵於骶前孔下緣的皮質骨上，以鋼板體位長孔的一點爲重點，通過穿越此孔的椎弓根螺釘粗紋部分固定滑脫椎體，借復位螺母在螺釘細紋部分上旋進，縮短螺母與椎體間距，逐步將滑脫椎體如起重重物樣向後方拉回而復位[圖1 ⑴]。因此，滑脫鋼板完全是依靠機械力達到復位的目的。l4滑脫鋼板體部須延長，但重臂將長於力臂，復位時會大大加重力點處的承重，作者設計改良型加長滑脫鋼板，並在體根部外加支點，使支點前移，延長力臂，減短重臂，復位時，可以成倍減輕骶前孔骨質的負擔而不致被破壞，以保證完好的槓桿作用和強力的復位作用[圖1 ⑵]。
6 適應證、禁忌證
2.腰椎滑脫合併椎間盤突出、椎管狹窄。
3.l4、l5椎體或附件由於各種病因手術切除後影響椎體穩定性者。
4.重度骨質疏鬆不宜用骶孔滑脫鋼板，中度者應於改善後手術。
5.s1～2重度隱性脊柱裂延及骶後孔者不宜採用本手術。
7 術前準備
1.攝正、側、斜位x線片，仔細觀察隱性脊柱裂範圍，椎體前緣骨贅、骨橋情況，椎體變形及移位程度，作爲選擇術式和在術中需要採取措施的依據。注意移行椎有助於術中定位。
2.聯繫術中攝片監視。
4.術前練習臥牀排尿，手術當日留置導尿。
9 手術步驟
1.體位 俯臥位，屈髖、屈膝45°。如需作前路鬆解者，先仰臥位，後改俯臥位。顯露腹主動脈分叉，找到骶中動、靜脈，結紮切斷。切開骶前筋膜，可觸及滑脫椎體，切除滑脫椎體下的椎間盤和前縱韌帶。如該椎體前下緣增生多，影響復位者，其增生骨應予以切除。下一椎體前上緣增生也同樣處理。貼緊下一椎體上面伸入骨膜剝離器，試抬起滑脫椎體，如能活動，說明已達鬆解目的。即可關腹，翻身，行後路行走。
3.後路切口、顯露 腰骶部後正中切口，顯露l4～s2椎板，直至兩側關節突外方。如爲l4滑脫，則顯露l3～s2（詳見脊柱後側顯露途徑）。
4.切除滑脫椎椎板 對照x線片定位，提拉滑脫椎的棘突有浮動者即爲其椎板。該椎板多呈坡位或甚至直立位，須注意辨認。切除峽部不連以下的滑椎椎板，需要時包括下關節突。因爲椎體前滑，硬膜囊及神經根也隨之移位並受壓迫，切除椎板時應注意避免損傷。在峽部不連處常有多量纖維、軟骨增生，還有肥厚的黃韌帶壓迫神經根，需徹底清除減壓。此時可見硬膜囊呈
形，輕輕拉開探查其前方，可見滑脫椎體前移，與下一椎體呈臺階樣，神經根比較緊張[圖2 ⑴]。
5.插針定位 首先在滑脫椎體後下緣兩側找到神經根，各向外側牽開。於其內側沿滑脫椎體下面各插入一支克氏針，以觀察滑脫椎體的傾斜度並作爲弓根插針的引導。再於滑椎橫突聯線上、乳頭狀突外緣、副突上沿定點，鑽一小孔，經孔插弓根克氏針，與間盤引導針平行，向前內斜15°，直達椎體。攝腰椎側位片觀察兩支鋼針的位置和關係。如達到與椎體上緣基本平行，即可沿此方向擰進螺釘。如不符合要求，則須測出以間盤導針爲準需要矯正符合要求的角度，重新定出擰進螺釘方向。同時，測量弓根克氏針進入的深度，以指導螺釘進入的椎體的深度[圖2 ⑵]。
6.擰入椎弓根螺釘 拔除椎弓根鋼針，根據x線片顯示的弓根鋼針的滿意方向，或根據測定的以間盤鋼針需要調整的角度，用四角套筒扳手將椎弓根螺釘擰入椎弓根和椎體，一般爲3.5～4.0cm的深度。擰入螺釘步驟要求一次完成，如草率擰入，造成方向錯誤，需要二次改向擰入，勢必減弱骨質對螺釘的把持力而引起鬆脫。螺釘進入椎體的深度，要求爲椎體前後徑的80%以上[圖2 ⑶]。
7.鋼板柄插入骶孔 先顯露s1後孔，電凝止血。檢查其上緣骨質有無缺損。如有缺損，則鋼板三角形交界突起將無支點可依，應即換用s2孔。先用骶孔剝離器緊貼骶孔的後下緣細心伸入分離骶神經根和血管，直達骶前孔。將滑脫鋼板柄部沿剝離途徑緩慢插入，穿出骶前孔，至三角突起抵於骶後孔上緣。一側插入後，插另一側。骶後孔形狀多異，大小不同，需要時，可將下緣和側緣作適當修整、擴大，以能容納柄部爲限，但不可破壞其上緣，以免減弱支點承重力。待柄部插入妥善後，應攝片檢查證實柄端是否勾住骶前孔下緣；同時觀察檢查椎弓根螺釘的方向、深度與位置，並予以調整達到要求。注意鋼板分左、右，不能錯放。
8.復位滑脫椎體 攝x線片顯示一切妥善後，即可試將鋼板長孔套在椎弓根螺釘上，檢查鋼板體柄夾角，必須使鋼板體部和椎板之間距至少要2倍於椎體滑脫距離，可用折彎器調整。然後擰上覆位螺母，用套筒扳手在兩側交替逐漸施進螺母。對滑脫嚴重者可用脊柱撐開器撐開椎間，用撬骨復位器插入滑椎下間盤撬撥幫助復位。有時，可因峽部近端及橫突前移至下脊椎上關節突的前面，影響復位，可以將上關節突部分切除。待滑脫椎體漸被複位，直至椎體臺階狀完全消失爲止[圖2 ⑷]。此時，可見硬脊膜囊、神經根變直、變鬆。攝x線片證實復位滿意後，套上固定螺母以強化固定，防止鬆脫。
9.椎體間植骨融合 向左、右輕輕拉開硬脊膜囊，顯露滑椎下間盤，用特製環鋸切除左、右兩側的部分間盤及其上、下椎體直至松質骨[圖2 ⑸]。如骨質切除不足，應用圓鑿擴大。環鋸深入椎體約2.5～3cm，不可過深，以免損傷椎體前方的腹主動脈和下腔靜脈。繼之，在髂骨後部用大一號環鋸取2.5～3cm長圓柱形骨塊，植入椎體間環鋸孔內，行椎體間融合，捶擊植骨塊至與椎體後面相平，不使骨塊突入椎管。
10.縫合 徹底止血，沖洗傷口，取脂肪片覆蓋硬膜外腔和包繞神經根，固定其邊緣於周圍軟組織。置膠管負壓引流，於切口旁小切口引出。逐層縫合。
10 術中注意事項
1.椎弓峽部不連處多有纖維軟骨增生及肥厚的黃韌帶壓迫神經根，必須徹底切除，否則椎體復位後會造成更重的壓迫。
2.椎弓根螺釘的安放是手術成功的關鍵，螺釘必須位於弓根內，向內下穿破弓根會損傷神經根；擰螺釘時需保護神經根，以防萬一；螺釘方向應向前、內斜15°角；螺釘深度需達到椎體前後徑的80%以上；安放螺釘要求一次成功，多次必定造成骨質缺損，螺紋不能有效抓住骨質，復位後容易鬆脫、失敗。必要時可用骨水泥注入鑽孔固定。
3.安放鋼板柄於骶孔內時，一定要緊貼骶孔的後下緣，以免損傷神經根。鋼板柄要夠長，要求能穿出骶前孔勾住其下緣皮質骨，才能起到復位的槓桿作用，保證滑椎復位的完成。如鋼板柄過短，柄端停留在骶孔內，因該處骨質較薄弱，柄端容易突入骨內而變位，破壞槓桿作用，滑脫椎體將不能完全復位。
4.鋼板體柄夾角必鬚根據滑脫程度來調整，使鋼板體位到椎板間距一定要2倍大於滑脫距離，才能使滑椎全部復位。如間距不足，滑椎尚未復位而鋼板已經緊貼椎板的情況必將發生，復位將不會完全。如企圖繼續旋進復位螺母來獲得復位，椎弓根螺釘將隨之在原位旋轉而損毀螺紋間起把持作用的骨質，螺釘會失去固定作用而最終將發生鬆脫。故在擰復位螺母前必先調整好體柄夾角，對l4長鋼板則應調正支點螺桿高度。
5.椎體間植骨必須與鄰位椎體的松質骨相接觸，才能產生堅固的椎體間骨性融合。滑脫僅能起復位和內固定的暫時作用，最終維持復位的重要作用的是靠椎間融合。所以必須慎重施行。