2 基本信息
《藥物性肝損傷臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、藥物性肝損傷臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲藥物性肝損傷（ICD-10：S36.1052）,或已系統性地排除其他可能導致肝損傷的病因而診斷爲藥物性肝病（ICD:K71.1/K71.9）。
4.1.2 （二）診斷標準。
根據《藥物與中毒性肝病，第2版》（上海科學技術出版社），《實用內科學（第14版）》（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社）,2015版《藥物性肝損傷診療指南》（中華醫學會肝病分會藥物性肝病學組）。
2.經血液生化學檢查、影像學檢查和肝組織學檢查等檢查，明確存在急性、亞急性或慢性肝損傷或肝病
3.患者有明確的用藥史，且服藥時間與肝損傷或肝病的發生有時間上的相關性。
4.應用RUCAM因果關係評估量表評分≥6分，提示肝損傷或肝病“很可能”是由藥物引起。
5.基於詳細病史、血液生化學檢查、影像學檢查和肝組織學檢查等合理應用的排除性診斷，是目前藥物性肝損傷的基本診斷策略。需排除引起肝損傷的其他可能病因，通常需與其他肝病如急性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、隱源性肝硬化、急性膽囊炎、原發性膽汁淤積性膽管炎、肝臟小靜脈閉塞症等作鑑別診斷。
6.臨牀分型：診斷藥物性肝損傷後，建議進一步根據初次檢查肝臟生化異常的模式，對藥物性肝損傷進行臨牀分型，分型標準如下：?肝細胞損傷型：ALT ≥3 ULN，且R≥5；?膽汁淤積型：ALP ≥2 ULN，且 R≤2；?混合型：ALT≥3 ULN，ALP≥2 ULN，且2＜R＜5。R＝（ALT實測值/ALT ULN）/（ALP實測值/ALP ULN）。
此外，臨牀上尚可見藥物引起的肝血管損傷型損傷。以肝竇、肝小靜脈和肝靜脈主幹及門靜脈等內皮細胞受損爲主，臨牀包括肝竇阻塞綜合徵/肝小靜脈閉塞病（SOS/VOD）、紫癜性肝病（PH）、巴德-基亞里綜合徵（BCS）、可引起特發性門靜脈高壓症（IPH）的肝匯管區硬化和門靜脈栓塞、肝臟結節性再生性增生（NRH）等。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《藥物與中毒性肝病，第2版》（上海科學技術出版社），《實用內科學（第14版）》（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社）,2015版《藥物性肝損傷診療指南》（中華醫學會肝病分會藥物性肝病學組）。
內科治療：
1.及時停用可疑肝損傷藥物，儘量避免再次使用可疑或同類藥物。應充分權衡停藥引起原發病進展和繼續用藥導致肝損傷加重的風險。
2.支持治療 根據患者肝損傷嚴重程度，可酌情考慮予適當支持治療。
3.藥物治療:
（1）急性或亞急性肝衰竭等重型患者應儘早選用N-乙酰半胱氨酸（NAC）。成人一般用法：50～150 mg/（kg·d），總療程不低於3 d。
（2）糖皮質激素僅限於應用在超敏或自身免疫徵象明顯、且停用肝損傷藥物後生化指標改善不明顯甚或繼續惡化的無禁忌證的患者，並應充分權衡治療收益和可能的不良反應。
（3）根據肝損傷類型，合理選擇抗炎保肝類藥物的治療。肝細胞損傷型可選擇甘草酸製劑、雙環醇；膽汁淤積型可選擇熊去氧膽酸、S-腺苷-L-蛋氨酸。
（4）對於藥物導致的各類急性、亞急性和慢性肝病如肝硬化、自身免疫性肝病、脂肪肝、血管病變等，應參照相應肝病治療原則採取合適的治療方案。
4.1.4 （四）標準住院日爲14-20天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合 藥物性肝損傷編碼（ICD-10：S36.1052）,或已系統性地排除其他可能導致肝損傷的病因而診斷爲藥物性肝病（ICD:K71.1/K71.9）。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（2）肝腎功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、脂肪酶、凝血功能；
（3）各種病毒性肝炎標誌物（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎）、非嗜肝病毒（CMV、EBV）抗體、自身免疫性肝病抗體、免疫球蛋白、血清銅、血清銅藍蛋白、鐵蛋白、鐵代謝等；
（1）腹部CT、核磁共振胰膽管造影（MRCP）、內鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）；
（2）肝活檢術。
4.1.7 （七）選擇用藥。
2. 急性或亞急性肝衰竭等重型患者應儘早選用N-乙酰半胱氨酸（NAC）。
3.糖皮質激素僅限於應用在超敏或自身免疫徵象明顯、且停用肝損傷藥物後生化指標改善不明顯甚或繼續惡化的無禁忌證的患者
4.根據肝損傷類型，合理選擇抗炎保肝類藥物的治療。肝細胞損傷型可選擇甘草酸製劑、雙環醇；膽汁淤積型可選擇熊去氧膽酸、S-腺苷-L-蛋氨酸。
5.對於藥物導致的各類急性、亞急性和慢性肝病如肝硬化、自身免疫性肝病、脂肪肝、血管病變等，應參照相應肝病治療原則採取合適的治療方案。
4.1.8 （八）出院標準。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1.患者進展爲重症肝炎或急性肝衰竭，需接受肝移植治療時，退出本路徑。
4.2 二、藥物性肝損傷臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲藥物性肝損傷（ICD-10：S36.1052）。
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日14-20天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-3天 | 住院第4-10天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史和體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 與其他肝病鑑別 □ 完善常規檢查 | □ 上級醫師查房 □ 明確下一步診療計劃 □ 完成上級醫師查房記錄 | □ 完成查房記錄 □ 對患者進行堅持治療和預防復發的宣教 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 二級護理 □ 優質蛋白低脂飲食 □ 支持治療 □ 抗炎保肝藥物治療 □ 綜合治療 臨時醫囑： □ 血、尿、大便常規+隱血 □ 各種病毒性肝炎標誌物（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎）、非嗜肝病毒（CMV、EBV）抗體、自身免疫性肝病抗體、免疫球蛋白、血清銅、血清銅藍蛋白、鐵蛋白、鐵代謝等； □ 可選擇檢查：腹部CT、核磁共振胰膽管造影（MRCP）、內鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP） □ 肝活檢術。 | 長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 二級護理 □ 優質蛋白低脂飲食 □ 支持治療 □ 抗炎保肝藥物治療 □ 綜合治療 臨時醫囑： □ 根據病情變化及檢查異常結果複查 | 長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 二級護理 □ 優質蛋白低脂飲食 □ 支持治療 □ 抗炎保肝藥物治療 □ 綜合治療 臨時醫囑： □ 根據病情變化及檢查異常結果複查 |
主要 護理 工作 | □ 協助患者及家屬辦理入院手續 □ 進行入院宣教和健康宣教（疾病相關知識） □靜脈抽血 | □ 基本生活和心理護理 □ 進行飲食宣教 □ 靜脈抽血 | □ 基本生活和心理護理 □ 監督患者用藥 □ 對患者進行飲食宣教 □ 靜脈抽血 |
病情 記錄 | □無□有，原因： 1． 2． | □無□有，原因： 1． 2． | □無□有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第10-13天 | 住院第14-20天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成查房記錄 | □ 對患者進行堅持治療和預防復發的宣教 □ 完成上級醫師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫 □ 通知出院 □ 如患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 二級護理 □ 優質蛋白低脂飲食 □ 支持治療 □ 抗炎保肝藥物治療 □ 綜合治療 臨時醫囑： | 出院醫囑： □出院帶藥（根據具體情況） □ 消化門診隨診 |
主要 護理 工作 | □ 基本生活和心理護理 □ 監督患者用藥 □ 對患者進行飲食宣教 □ 靜脈抽血 | □ 基本生活和心理護理 □ 對患者進行飲食宣教 □ 對患者進行堅持治療和預防復發的宣教 □ 幫助患者辦理出院手續、交費等事宜 □ 飲食指導 □ 出院指導 |
病情 記錄 | □無□有，原因： 1． 2． | □無□有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | ||
簽名 |
