7 關於漏斗胸
漏斗胸是胸骨、肋軟骨及部分肋骨向內凹陷畸形，第1、2肋骨和胸骨柄常在正常位置。第3～7肋軟骨及胸骨體向內凹陷。大多發生在出生時或1歲以內的嬰幼兒。發病率男多於女，爲4∶1。
漏斗胸的病因尚不清楚，但與家族遺傳有關。報道有家族史者佔37%。約1/4患者伴有脊柱側凸畸形。漏斗胸對肺功能有一定影響。患者的潮氣量（VC）可正常，但大多數患者最大通氣量減低可達50%。患者對運動的耐受力降低。手術矯治後肺功能有改善，對肺功能損害重者改善明顯。
漏斗胸對心臟、血管的影響：患者胸骨向後移位，心臟向左移位，對右心室產生壓迫。右室壓增高，心搏出量降低，仰臥位較直立位受影響更重，因仰臥位時胸廓前後徑更窄。前胸壁畸形，伴脊柱側彎畸形者，心動超聲檢查可發現二尖瓣脫垂，發生率佔18%～65%，這是由於胸骨壓迫，使二尖瓣環或心室變形所致。
漏斗胸的診斷一望便知。呈凹胸、凸腹。多數患兒有特徵性體形，胸扁而寬，脊柱側凸，“鉤狀肩”畸形。患者生長發育差、消瘦、易感冒，反覆出現呼吸道感染，常有肺炎，支氣管炎或喘息性支氣管炎；有心悸，運動後呼吸困難。聽診胸骨左緣可聞及收縮期雜音或心律失常。心電圖檢查可有右束支阻滯，P波倒置或雙向等異常改變。胸部後前位X線片見心影多向左胸移位，肋骨的後部平直，前部急驟向前下方傾斜；側位片胸骨下部明顯向後凹陷，重者可接近脊柱前緣。胸部CT對胸廓變形、心臟移位情況顯示更清楚。
漏斗胸的分級及畸形程度的確定，許多作者提出了多種方法，但均未被廣泛接受。近年來，笠置康提出用指數表達凹陷的程度，即：
a爲漏斗胸凹陷縱徑；b爲漏斗胸凹陷之橫徑；c爲漏斗胸凹陷之深度；A爲胸骨之長度；B爲胸廓之橫徑；C爲胸骨角到胸椎前緣的最短距離
重度凹陷者F2I＞0.3；中度凹陷者0.3＞F2I＞0.2；輕度者F2I＜0.2。
最初用手術矯正漏斗胸是在20世紀初。隨着經驗的積累，手術方法不斷改進，已日臻完善，但仍主要是胸骨翻轉法和胸骨抬舉法兩類。
胸骨抬舉法由Broun（1939）提出，Ravitch（1944）對該法進行了改良。手術要點爲切除全部變形之肋軟骨，遊離胸骨，於胸骨上部做橫行楔形截骨，使胸骨處於向前稍過分矯正位置，貫穿縫合固定。兩側第2或第3肋軟骨重疊固定（3點固定法）。Baronofsky（1957）和Welch（1958）又改進了這一技術，強調完全保留肋軟骨骨膜、骨膜及肋間肌束。矯形畢，多數作者在第5前肋水平，用克氏針橫穿胸骨，克氏針呈弓狀彎曲，保持弓背向前，術後胸骨需要抬高的程度，決定克氏針的弓狀彎度。克氏針調整好後固定於兩側胸的前肋，金屬支撐杆於術後1～2年取出。爲避免再次手術取支撐杆，現在亦有采用生物可吸收材料作爲支撐條的。
近來，Nuss（1998）單純採用胸骨後支撐條，肋軟骨不切除也不切斷的方法。這一胸骨抬舉法藉助脊柱側凸矯形和正牙學，用不鏽鋼合金做成支撐條，寬1.25cm，厚2.5mm，支撐條的彎曲度略大於正常胸廓向前的凸起度，以支撐胸廓的壓力。金屬條置於胸骨後，將胸骨、肋軟骨抬起。該方法創傷小，併發症少，患者恢復快。隨訪時間最長達10年，效果良好。但還有待多中心的研究評價。
8 適應症
胸骨抬舉法適用於：
1.非肋軟骨切斷、切除的胸肋抬舉術限於12歲以下兒童。
2.漏斗胸並有較重的呼吸循環症狀，易發生疲勞倦怠，影響患兒發育者，爲手術的絕對適應證。
3.有輕度呼吸循環症狀，胸廓變形較重，精神負擔較大者，應手術治療。
4.美容上考慮要求矯形者。
5.參考漏斗胸指數，在≥0.2者可手術。
6.手術時機以3歲以上爲宜，最好在學齡前。
9 術前準備
1.需要金屬支撐條者，應備2根。根據患兒胸廓測量結果，選擇支撐條長度，並粗略製成似胸廓的弓形狀。
3.心臟聽診有雜音者應做超聲心動圖檢查，以確定爲心臟受胸骨壓迫所致或合併有先天性心臟病。
5.術前2d應用抗生素。
11 手術步驟
11.1 1.胸骨抬舉術
（1）切口：胸骨正中縱行切口，上起胸骨角水平，下至劍突下2cm，或在第4前肋水平採用橫切口，切口兩端達左右鎖骨中線。
（2）皮下及胸肌遊離：皮下游離範圍上至胸骨角，下達劍突，兩側達肋骨與肋軟骨連接處。胸大、小肌的遊離範圍與皮下游離相同。
（3）剝離肋軟骨骨膜、切除部分肋軟骨和胸骨楔形截骨：沿肋軟骨自肋骨與肋軟骨連接處至胸骨，圍繞肋軟骨將骨膜剝離，但不切斷骨膜，內側靠近胸骨斜行將過長向內凹陷的肋軟骨切除；在胸骨第2、3肋間水平，切開胸骨骨膜，將胸骨前板楔形截除0.3～0.5cm（圖5.2.1.1.1.2-1）。
（4）胸骨楔形截骨處縫合並縫合固定肋軟骨：胸骨前板截除0.3～0.5cm後，用手將胸骨下端抬起，使胸骨前板對合好，用10號絲線或粗滌淪線縫合固定（圖5.2.1.1.1.2-2，5.2.1.1.1.2-3），肋軟骨切除後，予以縫合固定，並將骨膜包裹縫合。
（5）胸骨後支撐杆抬高胸骨：在第4、5前肋水平，將粗克氏針自胸骨前、後板之間穿入，根據胸骨需要抬舉的高度，對克氏針進行不同程度的彎曲，其弓背向前（圖5.2.1.1.1.2-4A、B）。
（6）放置引流管及縫合肌層：胸骨後放置細乳膠引流管一根，遊離的肌層縫合，皮下放置引流條。肌層縫合須嚴密平整，避免遺留殘腔。
11.2 2.非肋軟骨切斷、切除的胸肋抬舉術
在胸廓兩側腋前、中線間，第4肋間水平沿肋骨走行做2.5cm切口，經此切口分離出一軟組織隧道，用30cm長的彎凱利鉗進入所選擇的肋間，緩慢向前在胸骨後穿過縱隔至對側相應肋間，並穿出皮膚切口。用凱利鉗撐開擴大通道，然後夾住一牽引帶，該牽引帶的另一端連接於支撐金屬條（寬1.25cm，厚2mm）上，退出凱利鉗，牽拉牽引帶，即可將金屬支撐條置於胸骨後，隨後將支撐條的凹面旋轉向後（圖5.2.1.1.1.2-5～5.2.1.1.1.2-7）。如一根支撐條強度不夠，可在已放置的支撐條上或下方再置一根。
將胸肋抬起後，兩端用粗絲線穿過支撐條孔固定在側胸壁肋骨骨膜和肌肉上，確保支撐條穩定。同時褥式縫合肌肉，將金屬條包埋。如用兩根支撐條，爲固定牢靠，防止移位，兩支撐條端間用一金屬杆連接固定，金屬杆與支撐條形成直角形。
逐層縫合切口，縫合切口前膨肺，使胸腔內殘留氣體溢出，肺全部膨脹。手術結束後，攝胸部X線片，觀察胸腔內有無氣、液體。皮膚縫合應平整。
12 術中注意要點
1.術中切除了過長的肋軟骨，縫合時爲使皮膚不顯過多和鬆弛，皮膚和肌層遊離時應有足夠大的範圍。