7 疾病概述
先天性肌強直(congenital myotonia)是以肌強直和肌肥大爲主要臨牀表現的一種遺傳性肌病。分爲常染色體顯性(AD)遺傳和隱性(AR)遺傳兩型。一般於嬰幼兒期發病，AD 遺傳型多在嬰兒期出現症狀，如哭泣後眼不易睜開，學步時腿僵硬；AR 遺傳型發病年齡較遲，多在兒童期出現症狀。男性較女性多見。
8 疾病描述
先天性肌強直(congenital myotonia)是以肌強直和肌肥大爲主要臨牀表現的一種遺傳性肌病。分爲常染色體顯性(AD)遺傳和隱性(AR)遺傳兩型。
先天性肌強直(congenital myotonia) 首先由Charles Bell(1832) 及Leyden(1874)報道，丹麥醫生Thomsen(1876)詳細描述他本人及其家族中4 代20個成員罹患此病，表現爲“隨意運動肌強直性痛性痙攣，伴遺傳性精神障礙”，精神異常可能只是偶然現象。至1948 年該家族成員共達315 人，每代均有本病患者，共57 人。其後有人追溯此家族8 代共68 例患者，男女均受累，爲常染色體顯性遺傳，外顯率高，少數患者可爲常染色體隱性遺傳，男女均可患病。成年起病患者可由母系或父系遺傳而來，說明先天型患兒除遺傳強直性肌營養不良的致病基因，亦接受了母系的某些遺傳因素。另一種晚發的常染色體隱性遺傳型全身性肌強直(generalized myotonia)，伴遠端輕度肌無力和肌萎縮，也定位於7q35 染色體。前者稱爲Thomsen 病，後者稱爲Becker 病。
本病是特殊的潛在致死性強直性肌營養不良。1881 年Strumpell 將該病命名爲先天性肌強直，1883 年Westphal 將其稱爲Thomsen 病(Thomsen’s disease)。Erb 對該病作了最初的病理學描述，並發現肌肉興奮性增高和肌肥大兩個獨特表現。在先天型患兒雙親中受累的總是母親，但病情不嚴重，叩擊肌肉引發的肌強直不明顯，電生理學檢查可確診。Harper(1975)本人觀察到70 例，並從醫學文獻上收集了56 例該病患者。表明本病並不罕見。
9 症狀體徵
1.通常自出生就存在全身性肌強直，不伴肌無力和肌萎縮，至兒童早期症狀才進展，成年期趨於穩定。肌肉用力收縮產生強直，嚴重病例肌強直累及全身骨骼肌，下肢明顯，行走或奔跑受限，病人步態蹣跚或跌倒。上肢肌、面肌和軀幹肌受累，如用力握拳或握手後不能立即鬆手，發笑後表情肌不能立即收住，常引起他人詫異不解，咀嚼後張口不能，用力閉眼如打噴嚏時可產生痙攣，以至數秒內不能完全睜眼，部分病例出現眼外肌痙攣產生斜視。久坐後不能立即站起，登樓困難，靜立後不能起步，夜間起牀時起步困難。嚴重者跌倒時不能用手支撐，狀如門板樣傾倒，偶因突然響聲或驚嚇引起全身強直及跌倒。隱性遺傳型少見，我國患者的發病年齡通常較國外晚。
2.肌肉假肥大是突出徵象，帳篷形上脣狀如“挑剔嘴”(carping mouth)，可有不同程度的吮吸、吞嚥困難。齶肌無力可發生支氣管誤吸，下頜張開，構成特徵性面容，新生兒或兒童可一望而認定本病。不能坐起，開始學走路時腿部僵硬，哭過或打噴嚏後睜眼緩慢；膈肌、肋間肌無力和肺發育不成熟可引起呼吸困難，可導致新生兒死亡。可有輕中度智力發育障礙，常見畸形足或全身關節扭曲，成年期趨於穩定。
3.患者全身肌肉肥大貌似運動員，但肌肉僵硬、動作笨拙、起動困難，反覆運動可使症狀減輕，寒冷不加重肌強直，是氯離子通道病的特點。可出現叩擊性肌強直，局部呈肌球狀或凹陷。尿道括約肌受累出現排尿困難，有時出現精神症狀，如易激動、情緒低落、孤僻、抑鬱及強迫觀念等。肌肉重複運動後肌強直不見減輕反而加重者稱爲反常性肌強直，本病患者連續運動很少誘發。肌強直發作時伴肌肉疼痛者稱Ⅱ型肌強直。平滑肌和心肌不受累，智力正常。
4.常顯遺傳病人在病程中通常無明顯加重。常隱遺傳者可緩慢加重，且其症狀常起自下肢，爾後才波及上肢肌和面肌等，並可伴有一過性肌無力。
11 病理生理
本病缺乏形態學改變，個別肌纖維的肌強直現象非常明顯，推測肌纖維膜可能存在生理學改變或肌纖維傳導結構異常。應用箭毒後肌強直仍持續，肌電圖顯示收縮肌纖維張力緩慢下降，是微小電位持續存在所致。刺激單一肌纖維發現，只有連續刺激才能得到肌強直性後放電，強直性肌纖顫電位逐漸減小。
先天性肌強直的動物模型肌強直性山羊肌肉體外研究發現，肌強直過度興奮性(反覆點火和後放電)是橫管系統氯離子電導減低所致，人類肌強直肌肉也證實氯離子電導減低、強直性肌纖維膜高興奮狀態與異常鈉通道再開放有關。致病基因位於7q32 編碼骨骼肌氯通道主要部分的CLCN1 基因，包括23 個外顯子，已發現30 餘個點突變和3 個基因缺失(Plassart-Schies etal，1998；Fredetal，1999)，氯通道基因突變表現型包括隱性和顯性。
12 診斷檢查
診斷：根據家族史，且臨牀表現爲嬰兒期或兒童期開始出現肌收縮後強直性痙攣，全身骨骼肌均受累，反覆運動後症狀可減輕，伴肌肥大，但肌萎縮、肌無力可不明顯，動作笨拙，起動困難，寒冷不加重肌強直，叩擊肌腹出現叩擊性肌強直等，以及肌電圖發現，可進行診斷。
實驗室檢查：
其他輔助檢查：
1.肌電圖呈典型的肌強直電位，嬰兒早期肌電圖可見肌強直放電。約1/3的本病患者有心電圖改變。
2.肌活檢可見肌纖維肥大，受累肌易發生中央成核作用，增大的肌纖維含較多正常結構的肌原纖維。電鏡觀察未發現顯着形態學改變。
13 鑑別診斷
1.強直性肌營養不良(myotonic dystrophy) 患兒早期出現肌無力、肌萎縮和肌強直，前兩者較突出，並有窄面、禿頂、白內障和內分泌功能障礙等。肌電圖呈典型肌強直電位。嬰兒期出現明顯肌強直傾向於先天性肌強直，很少是本病。
2.先天性副肌強直 自幼年起病，肌強直較輕，無肌萎縮，肌肥大不明顯。無寒冷刺激也可出現肌強直。
3.萎縮性肌強直 青春期後發病，有明顯肌萎縮、肌無力，伴內分泌及營養障礙。
4.本病須與肌纖維顫搐、持續性肌活動綜合徵、痛性痙攣-肌束震顫綜合徵、高鉀型週期性癱瘓、Schwartz-Jampel 綜合徵、病理性痛性痙攣綜合徵、僵人綜合徵及磷酸化酶或磷酸果糖激酶缺乏性收縮等鑑別，這些疾病患者無叩擊性肌強直及典型肌電圖異常。惟一的例外是Schwartz-Jampel 綜合徵，爲遺傳性，表現僵硬，伴身材矮小和肌肥大，可能是肌強直的一種類型，應與肌纖維顫搐及持續性肌活動綜合徵區別。另一種晚發的常染色體隱性遺傳型全身性肌強直(generalized myotonia)或Becker 病(Becker’s disease)，伴遠端輕度肌無力和肌萎縮，定位於7q35 染色體。
5.也應與某些藥物誘導的肌強直鑑別，如去極化劑、肌松劑、麻醉劑和治療高膽固醇血癥的藥物，較少見的β-阻滯藥或利尿藥(尤其妊娠期)效應通常較短。
6.先天性肌強直的肌肥大須與家族性發育過度、甲狀腺功能減退性多發性肌病、肥大性多發性肌病和Bruck-DeaLange 綜合徵(先天性肌肥大、精神發育遲滯和錐體外系運動障礙)等鑑別。甲狀腺功能減退症肌電圖呈奇異的高頻放電(假性肌強直)，肌水腫明顯，伴甲狀腺功能低下的其他體徵如腱反射緩慢。
14 治療方案
先天性肌強直與強直性肌營養不良的治療原則相同，對局麻藥、抗心律失常藥反應較好，這類藥物主要對鈉通道起抑制作用，對氯通道的作用不清。美西律是首選藥物，100～300mg，3 次/d；奎尼丁硫酸鹽0.3～0.6g，普魯卡因胺(普魯卡因酰胺)250～500mg，1 次/d，均有明確療效。抗心律失常藥妥卡尼1200mg/d有效，因可引起粒細胞缺乏症而不推薦；苯妥英100mg，3 次/d，對某些病例有效。
服藥過程中應注意藥物的副反應，需定期檢查血象、心電圖等。乙酰唑胺(醋氮酰胺)、卡馬西平、氯硝西泮也有一定療效，中等劑量皮質激素可減輕肌強直。也可試用芍藥甘草湯。