2 基本信息
《先天性腸旋轉不良臨牀路徑(2019年版)》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑(2019年版)的通知》(國衛辦醫函〔2019〕933號)印發,供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑(2019年版)的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委:
爲進一步推進臨牀路徑管理工作,規範臨牀診療行爲,保障醫療質量與安全,我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂,形成了224個病種臨牀路徑(2019年版)。現印發給你們(可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載),供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
先天性腸旋轉不良臨牀路徑(2019年版)
4.1 一、先天性腸旋轉不良臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象
第一診斷爲先天性腸旋轉不良(ICD-10:Q43.301)。
行拉德手術(ICD-9-CM-3:54.9501)。
4.1.2 (二)診斷依據
根據《張金哲小兒外科學》(張金哲主編,人民衛生出版社,2013年),《臨牀診療指南·小兒外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2005年),《臨牀技術操作規範·小兒外科學分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社,2005年),《小兒外科學》(施誠仁等主編,人民衛生出版社,2010年)。
1.臨牀表現:多發於新生兒期,以膽汁性嘔吐最爲突出,併發腸扭轉時可以出現完全性梗阻,進而出現血便、腹脹等。嬰幼兒病程較長,呈間歇發作的中上腹疼痛,併發腸扭轉時產生急性腹痛和劇烈嘔吐。
2.體格檢查:早期腹部無特殊體徵,併發腸扭轉時可出現腹部膨脹、腸鳴音減弱或消失、腹膜刺激徵和休克。
3.腹部平片:胃及十二指腸擴大,有液平,併發腸扭轉時小腸內無氣體。
4.上消化道造影:十二指腸C狀彎曲消失,呈部分梗阻,十二指腸空腸交界部位於脊柱右側,併發腸扭轉時十二指腸和空腸上端呈螺旋狀走向。
6.腹部超聲或CT(必要時):腸扭轉病例,可顯示腸繫膜呈螺旋狀排列(漩渦徵),腸繫膜上動、靜脈位置異常。
4.1.3 (三)選擇治療方案的依據
根據《張金哲小兒外科學》(張金哲主編,人民衛生出版社,2013年),《臨牀診療指南·小兒外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2005年),《臨牀技術操作規範·小兒外科學分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社,2005年),《小兒外科學》(施誠仁等主編,人民衛生出版社,2010年)。
行拉德手術(ICD-9-CM-3:54.9501)。
4.1.4 (四)標準住院日爲10天
4.1.5 (五)進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10:Q43.301先天性腸旋轉不良疾病編碼。
2.當患兒合併其他疾病,但住院期間不需特殊處理,也不影響第一診斷的臨牀路徑實施時,可以進入路徑。
3.因腸扭轉發生腸壞死,需行腸切除、腸吻合或腸造瘻者不進入路徑。
4.1.6 (六)術前準備1~2天
1.必需的檢查項目:
(1)實驗室檢查:血常規、C反應蛋白、血型、尿常規、便常規+隱血試驗、肝腎功能、血電解質、血氣分析、凝血功能、感染性疾病篩查;
(2)X線胸片(正位)、心電圖、腹部超聲或上消化道造影、鋇劑灌腸造影。
4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2015〕43號),並結合患兒病情決定選擇。
3.腸壁因血供障礙出現水腫增厚和紫色瘀斑者不在此列。
4.1.8 (八)手術日爲入院後1~2天
2.預防性抗菌藥物的給藥方法:可選擇二代頭孢類(如頭孢呋辛)等靜脈輸入,切開皮膚前30分鐘開始給藥,如有明顯感染高危因素,可再用1次或數次,一般不超過2天。
3.手術方式:拉德手術。
4.手術內置物:無。
5.輸血:必要時。
4.1.9 (九)術後住院恢復7~8天
1.必須複查的檢查項目:血常規、血生化(必要時)、尿常規、便常規(必要時)。
2.術後用藥:抗菌藥物的使用按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2015〕43號)執行。
4.1.10 (十)出院標準
1.傷口癒合好:局部無紅腫、無皮下積液。
2.胃納好,排便正常。
3.沒有需要處理的併發症。
4.1.11 (十一)變異及原因分析
2.存在其他系統的先天畸形,不能耐受手術的患兒,轉入相應的路徑治療。
4.2 二、先天性腸旋轉不良臨牀治療路徑
適用對象:第一診斷爲先天性腸旋轉不良(ICD-10:Q43.301)
行拉德手術(ICD-9-CM-3:54.9501)
患者姓名:性別:年齡: 門診號: 住院號:
住院日期:____年____月____日,出院日期:____年____月____日, 標準住院日:10天
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 (手術日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史與體格檢查 □ 完成首次病程錄和大病歷 □ 開出常規檢查、化驗單 □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 完成腹部平片(正側位) □ 完成上消化道造影或鋇灌腸造影(必要時) □ 確定診斷和手術時間 □ 患兒家長簽署相關醫療文書 □ 向患兒家長交代手術前注意事項 | □ 手術(拉德手術) □ 術者完成手術記錄 □ 完成手術日病程記錄 □ 上級醫師查房 □ 向患兒家長交代病情 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 一級護理 □ 禁食 □ 胃腸減壓 臨時醫囑: □ 血常規+CRP、血型、尿常規、便常規+隱血試驗、肝功能、腎功能 □ 感染性疾病篩查 □ 用血申請書 □ 腹部平片(正側位) □ 行拉德手術 | 長期醫囑: □ 一級護理 □ 禁食 □ 胃腸減壓 □ 心電、經皮氧監護 □ 頭罩吸氧(4小時) □ 補充液體和電解質 □ 行拉德手術 □ 抗菌藥物:二代頭孢(術前30分鐘用) |
主要護理工作 | □ 入院護理評估 □ 護理計劃 | □ 隨時觀察患兒情況 □ 手術後生活護理 □ 夜間巡視 |
病情變異記錄 | o無 o有,原因: 1. 2. | o無 o有,原因: 1. 2. |
護士簽名 | ||
醫師簽名 |
日期 | 住院第3天 (術後第1天) | 住院第4天 (術後第2天) | 住院第5天 (術後第3天) |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成日常病程記錄 □ 向家長交代病情 | □ 完成日常病程記錄 □ 向家長交代病情 | □ 完成日常病程記錄 □ 向家長交代病情 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 一級護理 □ 禁食、胃腸減壓 □ 抗菌藥物:二代頭孢等 臨時醫囑: □ 補充液體和電解質 □ 腸外營養全合一製劑(必要時) | 長期醫囑: □ 一級護理 □ 禁食、胃腸減壓 臨時醫囑: | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 禁食、胃腸減壓 臨時醫囑: □ 乳酸林格氏液補充胃腸減壓喪失液量(必要時) □ 傷口換敷料 |
主要護理工作 | □ 隨時觀察患兒情況 □ 手術後生活護理 □ 夜間巡視 | □ 隨時觀察患兒情況 □ 手術後生活護理 □ 夜間巡視 | □ 隨時觀察患兒情況 □ 手術後生活護理 □ 夜間巡視 |
病情變異記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
日期 | 住院第6天 (術後第4天) | 住院第7天 (術後第5天) |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成日常病程記錄 □ 確認胃腸減壓引流液性質及腸蠕動恢復情況,允許時可停用胃腸減壓 □ 向患兒家長交代病情 | □ 上級醫師查房 □ 完成日常病程記錄 □ 向患兒家長交代病情 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 少量飲水,母乳或嬰奶(情況允許) 臨時醫囑: □ 乳酸林格氏液補充胃腸減壓喪失液量(必要時) | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 母乳或嬰奶 □ 酌情補液 |
主要護理 工作 | □ 隨時觀察患兒情況 □ 手術後生活護理 □ 夜間巡視 | □ 隨時觀察患兒情況 □ 手術後生活護理 □ 夜間巡視 |
病情變異記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士簽名 | ||
醫師簽名 |
日期 | 住院第8天 (術後第6天) | 住院第9天 (術後第7天) | 第10天 (術後第8天,出院日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成日常病程記錄 □ 向患兒家長交代病情 | □ 上級醫師查房 □ 完成日常病程記錄 □ 瞭解所有化驗報告 □ 確認傷口恢復情況,酌情拆線 □ 決定患兒是否可以出院 如果可以出院: □ 完成“出院小結”、病史首頁 □ 通知患兒家長明天出院 □ 向患兒家長交代出院的注意事項,預約複診日期 | 如果該患兒可以出院: □ 向患兒家長交代出院的注意事項,預約複診日期 □ 將出院小結交於患兒家長 如果該患兒需繼續住院: □ 完成日常病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 母乳或嬰奶 | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 母乳或嬰奶 臨時醫囑: □ 明日出院 | 出院醫囑: □ 定期複查 在院醫囑: □ 二級護理 □ 母乳或嬰奶 |
主要護理 工作 | □ 隨時觀察患兒情況 □ 手術後生活護理 □ 夜間巡視 | □ 隨時觀察患兒情況 □ 手術後生活護理 □ 夜間巡視 | 如果該患兒可以出院: □ 幫助辦理出院手續 □ 將出院小結交給患兒家長 如果該患兒需繼續住院: □ 隨時觀察患兒情況 □ 手術後生活護理 □ 夜間巡視 |
病情變異記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |