7 概述
下頜後部根尖下截骨術用於下頜骨畸形的手術矯正治療。 下頜後部根尖下截骨術，有可能損傷下牙槽神經血管束，有時較難維持鬆動骨段的軟組織血供，以及有些病例可採用正畸方法治療，因而應用較少。然而，在一些成年病人正畸治療難以解決，療效不確切，仍須考慮採用這一術式，並可獲得較爲滿意的療效。下頜骨後部與牙根的關係（圖10.8.2.4.2-1～10.8.2.4.2-5）。
12 手術步驟
12.1 1.切口、顯露
在附着齦下5～10mm齦頰溝黏膜處，從第2磨牙遠中向前，經過牙間截骨區或切骨部位作水平前庭切口（圖10.8.2.4.2-6）。骨膜下剝離顯露頦神經血管束，必要時可分離出頦神經血管束。繼續骨膜下分離軟組織至下頜下緣。如在無牙區截骨，可在兩鄰牙間牙槽嵴作一橫切口，由此插入小骨膜分離器至舌側向前牙骨段分離，以保護後牙骨段舌側軟組織附着不受損傷。在此截骨間隙區從頰側掀起黏骨膜和附着齦至牙槽嵴，也必須較多地從前牙骨段處掀起頰側軟組織附着。
12.2 2.截骨
根據頦孔位置，全頜斷層X線片，直接測量確定下牙槽神經血管束的位置，與牙根間及下頜下緣間的距離，按術前模型外科設計，用裂鑽作好截骨標誌線（圖10.8.2.4.2-7）。從頦孔開始分塊去除下牙槽神經血管束的外側骨皮質，至第2磨牙遠中垂直截骨線後5mm處（圖10.8.2.4.2-8）。
開窗時用裂鑽仔細截開頰側皮質，並逐一小心去除，取下的骨皮質用生理鹽水紗布包裹備用，每塊長約10mm，寬約6mm。開窗範圍應根據牙骨段復位的需要而定，用刮匙去松質骨，並識別下牙槽神經血管束（圖10.8.2.4.2-9）。在識別下牙槽神經血管束後，可先作垂直截骨至根尖下。作後部垂直截骨前要將黏骨膜儘量向遠中分離。並將下牙槽神經血管束牽拉向外加以保護，在第2磨牙遠中3mm處截骨，避免損傷牙周骨質。前部截骨可在預定的部位進行。在行舌側骨板水平截骨時應將下牙槽神經血管束提拉向外，予以保護。在截骨時以手指置舌側相應部位，感覺截骨深度，防止舌側軟組織損傷（圖10.8.2.4.2-10）。水平截骨時，頰側骨切口較舌側高，既便於操作，又可使牙骨段有較多的舌側黏骨膜肌肉附着（圖10.8.2.4.2-11）。
12.3 3.鬆動牙骨段、復位固定
截骨完成後，用薄刃骨鑿鑿斷截骨線的殘餘連接（圖10.8.2.4.2-12）。用骨鑿插入後分垂直骨切口內，輕輕向內向前鬆動骨段，按模型外科設計要求，鬆動牙骨段至所需要的位置。如需較大移動牙骨段時，可先將該骨段壓向口底。這樣可使舌側黏骨膜與穩定區的下頜後分和下區分離，使牙骨段有較大的移動度。試戴
板或將牙骨段復位至所需位置時，可能有骨干擾，應仔細用裂鑽去除，並保護好舌側軟組織附着和頰側橋狀黏膜瓣（圖10.8.2.4.2-13）。鬆動牙骨段移動至設計位置，胎板就位後，結紮牙弓夾板並可用微型鈦板或不鏽鋼絲作骨內固定。下牙槽神經血管束復位，若截骨間隙較大可用取下的頰側外板植骨（圖10.8.2.4.2-14）。
如後牙根尖下截骨術，牙根尖與下牙槽神經血管間的距離＞5mm，且設計中不需要降低牙骨段時，水平截骨可在下牙槽神經血管束上方施行，不必完全顯露並遊離出該神經血管束。軟組織切口及剝離同前，確定水平及垂直截骨線。應注意水平截骨時頰舌向截骨平面應與面平行，避免損傷下牙槽神經血管束。按上法鬆動、就位、固定。
12.4 4.縫合、包紮
13 術中注意要點
13.1 1.注意保護下牙槽神經血管束
下頜後部根尖下截骨術常需要首先在下頜骨外側開窗、顯露下牙槽神經血管束。可從頦孔開始，用裂鑽做10mm長，6mm寬左右的骨窗，並逐一取除外側骨皮質，至第2磨牙後約5mm處，用刮匙小心去除松質骨，顯露下牙槽神經血管束。在截骨時需輕輕提起加以保護。如截骨在下牙槽神經血管束之上進行（測定根尖與下牙槽神經血管束之間有5mm以上距離），不做下牙槽神經血管束完全顯露的情況下，則頰舌向水平截骨不能採用頰側高斜向舌側低的方法，而應將截骨平面與面平行，避免直接損傷下牙槽神經血管束。由於牽拉所致的下脣麻木，一般術後2～3個月可以恢復。若術中發現該神經被離斷，在手術結束前應予吻合。
13.2 2.防止骨癒合障礙及牙骨段缺血壞死
下頜後部根尖下截骨術，無論水平截骨在下牙槽神經血管束之上或之下，牙骨段已喪失了由下牙槽神經血管束的直接血供，而主要是依靠附着於舌側黏骨膜肌肉蒂及附着於頰側黏骨膜的橋狀瓣供血。操作中時時想到保護軟組織附着的重要性。剝離垂直截骨區牙槽及頜骨黏骨膜時，應較多地向穩定骨段分離；截骨操作時要有支點，避免器械滑脫，並將手指置舌側感覺截骨器械進入深度，避免損傷牙骨段附着的軟組織；顯露下牙槽神經血管束的水平截骨應頰側稍高斜向舌側稍低，使舌側骨板有較多的黏骨膜及肌肉附着；鬆動骨段，就位及去骨干擾時手法要輕柔，對軟組織要有器械保護；如牙骨段移動較大時，可先將牙骨段壓向口底，以使黏骨膜與穩定骨段的後區及下部分離等。
牙骨段準確就位後，固定要確切。如截骨線較寬可用取下的骨皮質植骨。
13.3 3.注意保護牙周骨質，避免發生嚴重牙周病變
垂直截骨時不應過多去除牙周骨質，因爲不拔牙的牙間垂直截骨，在牙槽骨及牙槽嵴區可用小薄骨鑿成45°角劈開牙間牙槽骨，而不用裂鑽直接鋸開牙槽，以免牙周骨缺損；在第2磨牙後區垂直截骨應在其遠中3mm處進行。
15 併發症
15.1 1.口腔黏膜創口裂開、感染
主要原因是手術中對創緣黏膜挫傷較大，縫合前亦用含有適量的氯黴素或慶大黴黴素生理鹽水沖洗創口，以及縫合時未分層良好對，縫線結紮過緊等。一旦發現黏膜創口裂開，要加強換藥，每天用3%雙氧水及生理鹽水沖洗，一般3周左右可癒合。
15.2 2.骨壞死、骨癒合延遲
下頜前部根尖下截骨術的前牙骨段是以舌側肌肉黏膜蒂及脣側橋狀黏膜瓣供血，因而，在術中注意保護。小區域的骨壞死，可發生在截骨緣，軟組織覆蓋不充分的部位，脫落後不會引起慢性骨炎或瀰漫性骨髓炎。要注意截骨線兩側牙齒的牙周、牙髓，根尖情況。如有牙髓壞死、根尖炎應及時做根管治療；有牙周病變者應做牙周治療。骨延遲癒合除上述原因外，還有設計有誤，截骨過多，接觸不良或固定不確切等。應去除感染源，調整及加強固定，一般均可癒合。
15.3 3.頦神經損傷
主要爲操作過程中的牽拉或直接損傷。切口和剝離時要注意頦孔位置，避免損傷。可將頦神經血管束適當鬆解延伸，減少牽拉。如爲牽拉所致頦神經損傷、下脣麻木，一般可在術後2～3個月恢復。