2 基本信息
《胃穿孔臨牀路徑（2017年版）》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制（修）定，在中華醫學會網站發佈。
3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨牀路徑管理工作，委託中華醫學會組織專家制（修）定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、 胃穿孔臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲胃穿孔ICD-10：K25.151
4.1.2 （二）診斷依據。
1.症狀： 既往多有潰瘍病史，穿孔時症狀加重。突發劍突下或上腹部刀割樣劇烈疼痛，疼痛可波及全腹，常伴噁心及嘔吐。可伴休克症狀。
2.體檢：急性痛苦面容、脈搏快、血壓下降，全腹肌緊張、板狀腹、壓痛、反跳痛明顯，以右上腹爲著。腹部叩診可有移動性濁音，肝濁音界縮小或消失，胃泡鼓音區縮小或消失。腸鳴音明顯減少或消失。
3.實驗室檢查：血常規白細胞計數和中性粒分類常顯著升高，血澱粉酶可升高。
4.影像學檢查：影像學診斷首選CT，輔以腹部立位平片。若診斷仍可疑可行腹穿，可穿出黃色渾濁消化液或食物殘渣可確診。
4.1.3 （三）進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10-：K25.151胃穿孔疾病編碼。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.4 （四）標準住院日。
≤7天
4.1.5 （五）住院期間的檢查項目。
4.1.5.1 1.必需的檢查項目
（1）血常規、肝腎功能、血型、凝血功能、尿常規、大便常規、大便潛血；
（3）腹部CT；
4.1.5.2 2. 根據患者病情可選擇：
同時具有其他疾病診斷，只要是發現消化道出血，根據患者病情可選擇：腹部B超、腹部立位平片、腹穿及引流液澱粉酶等。
4.1.6 （六）治療方案的選擇。
手術治療：
（1）禁食禁水、胃腸減壓；
（2）開放靜脈通路；
（3）補液、抗炎、抑酸；
（4）手術：全麻下剖腹或腹腔鏡探查、胃穿孔修補或遠端胃大部切除；
（5）術中留取病變或鄰近組織送病理明確診斷。
4.1.7 （七）抗菌藥物選擇與使用時機。
1.治療性常規應用抗生素：可先經驗性使用廣譜抗生素，後根據培養藥敏結果及時更換；
2.手術超過3小時加用1次抗菌藥物；
3.術後72小時內停止使用抗菌藥物。
4.1.8 （八）手術日。
手術日爲入院當日（或保守治療無效急診手術治療）。
4.1.9 （九）術後恢復。
1.術後約7天恢復出院；
2.術後追查病理結果，制定進一步治療方案；
3.結合病理結果，非腫瘤性穿孔，術後1個月門診複查胃鏡，必要時進一步治療；
4.1.10 （十）出院標準。
1.切口癒合良好（可在門診拆線）；
2.恢復進食；
4. 體溫正常，腹部無陽性體徵，相關實驗室檢查結果基本正常。
4.1.11 （十一）變異及原因分析
1.如爲空腹穿孔、無明顯中毒症狀腹膜炎體徵較輕或合併手術禁忌證可選擇非手術治療。治療方案選擇禁食禁水、胃腸減壓、抗炎、補液、抑酸等治療。治療過程中密切關注腹膜炎體徵變化，如無好轉或加重及時手術治療。
2.手術後再發穿孔、繼發切口感染、腹腔內感染等併發症，導致圍手術期住院時間延長與費用增加。對於污染重者術中留置腹腔引流管，進食後拔除。
3.住院後出現其他內、外科疾病需進一步明確診斷，導致住院時間延長與費用增加。
4.2 二、胃穿孔臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲胃穿孔ICD-10- K25.151
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤7天
時間 | 住院第1天（急診手術） | 住院第2天（術後第1天） | 住院第3天（術後第2天） | ||||||
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史，體格檢查 □ 書寫病歷 □ 上級醫師、術者查房 □ 制定治療方案 □ 交代病情、簽署手術知情同意書 □ 通知手術室，急診手術 | □ 上級醫師查房 □ 彙總輔助檢查結果 □ 完成術後第1天病程記錄 □ 觀察腸功能恢復情況 | □ 觀察切口情況 □ 完成術後第2天病程記錄 | ||||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ Ⅰ級護理 臨時醫囑： □ 術前禁食水 □ 急查血、尿常規、大便常規、大便OB、肝腎功能、電解質、凝血功能、降鈣素原 □ 感染性疾病篩查 □ 心電圖、胸透或者胸部X線、腹部CT、腹部立位平片（可根據情況選擇） □ 放置胃管 □ 抗炎、補液、抑酸 （如部分輔助檢查已急診完成，可根據情況調整） | 長期醫囑： □ Ⅰ級護理 □ 術後禁食水 □ 抗炎、補液、抑酸 □ 計引流量 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ Ⅰ級護理 □ 術後禁食水 □ 抗炎、補液、抑酸 □ 計引流量 □ 拔除導尿管 臨時醫囑： | ||||||
主要 護理 工作 | □ 術前準備 □ 術前宣教 | □ 觀察患者病情變化 □ 觀察引流液量及性狀 | □ 觀察引流液量及性狀 | ||||||
病情 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | ||||||
護士 簽名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
簽名 | |||||||||
時間 | 住院第4天（術後第3天） | 住院第5天（術後第4天） | 住院第6-7天 （術後第5-6天） | ||||||
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成術後第3天病程記錄 □ 一般生命體徵 □ 觀察引流液量及性狀 | □ 進水情況 □ 觀察飲水後引流液量及性狀變化 | □ 拔除引流管 □ 確定患者出院時間 □ 結合術中病理結果決定下一步治療方案 □ 開具出院診斷書 □ 完成出院記錄 □ 通知出院處 | ||||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ Ⅱ級護理 □ 禁食水 □ 拔除胃管 □ 補液 臨時醫囑： □ 換藥 | 長期醫囑： □ Ⅲ級護理 □ 流食 □ 補液 | 臨時醫囑： □ 半流食 □ 通知出院 | ||||||
主要護理工作 | 功能恢復 | 功能恢復 | □ 協助患者辦理出院手續 □ 出院指導 | ||||||
病情 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | ||||||
護士 簽名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
簽名 | |||||||||
