胃癌臨牀路徑（2009年版）

時間

住院第1天

住院第2-3天

住院第4天

（手術準備日）

主

要

診

療

工

作

□  詢問病史及體格檢查

□  完成病歷書寫

□  完善檢查

□  上級醫師查房與初步術前評估

□  初步確定手術方式和日期

□  上級醫師查房，根據檢查結果完善診療方案

□  根據檢查結果進行術前分期，判斷手術切除的可能性

□  完成必要的會診

□  完成上級醫師查房記錄等病歷書寫

□  術前討論，確定手術方案

□  簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書

□  麻醉科醫師看患者並完成“麻醉前評估”

□  向患者及家屬交待圍手術期注意事項

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    外科護理常規

□    二級護理

□    飲食：根據患者情況

臨時醫囑：

□    血、尿、大便常規+隱血

□    肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、消化道腫瘤標誌物

□    胸片、心電圖

□    胃鏡、鋇餐造影、腹部及盆腔超聲、CT

□    病理或會診病理

□    必要時行血型、配血、肺功能、超聲心動圖、PET-CT、超聲內鏡檢查

長期醫囑：

□  外科護理常規

□  二級護理

□  飲食：根據患者情況

□  患者既往疾病基礎用藥

臨時醫囑：

□  術前營養支持（營養不良或幽門梗阻者）

□  糾正貧血、低蛋白血症、水電解質紊亂（酌情）

長期醫囑：

□  同前

臨時醫囑：

□  術前醫囑：

□  擬明日在連續硬膜外或全麻下行◎胃部分切除術◎胃大部切除術◎胃癌根治術◎擴大胃癌根治術

□  明晨禁食水

□  明晨置胃管、營養管、尿管

□  手術區域皮膚準備

□  腸道準備（口服藥物或灌腸）

□  抗菌藥物皮試

□  備血

□  其他特殊醫囑

主

要

護

理

工

作

□  入院宣教

□  入院護理評估

□  實施相應級別護理及飲食護理

□    告知相關檢驗項目及注意事項，指導並協助患者到相關科室進行檢查

□  晨起空腹留取化驗

□  實施相應級別護理及飲食護理

□  告知特殊檢查注意事項

□  指導並協助患者進行檢查

□  相關治療配合及用藥指導

□    心理疏導

□  手術前皮膚準備、交叉配血、抗菌藥物皮試

□  手術前腸道準備

□  手術前物品準備

□  手術前心理疏導及手術相關知識的指導

□    告知患者明晨禁食水

病情

變異

記錄

□無    □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第5-7天

（手術日）

住院第6-8天

（術後第1天）

住院第7-9天

（術後第2天）

主

要

診

療

工

作

□  進行術中分期，根據分期決定手術範圍

□  確定有無手術、麻醉併發症

□  向患者及家屬交代術中情況及術後注意事項

□  術者完成手術記錄

□  上級醫師查房

□  完成術後病程記錄和上級醫師查房記錄

□  上級醫師查房，對手術及手術傷口進行評估

□  完成病歷書寫

□  注意觀察胃液、腹腔引流液的量、顏色、性狀

□  觀察胃腸功能恢復情況

□  注意觀察生命體徵

□  根據情況決定是否需要複查化驗檢查

□  上級醫師查房，進行手術及傷口評估

□  完成病歷書寫

□  觀察胃腸功能恢復情況，決定是否拔除胃管

□  注意觀察胃液、腹腔引流液的量、顏色、性狀

□  注意觀察生命體徵

□  根據情況決定是否需要複查

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  外科手術術後護理常規

□  一級護理

□  心電監護、SpO2監護

□  禁食水

□  胃腸減壓接袋記量

□  腹腔引流接袋記量

□  尿管接袋記量

□  保留營養管

□  記出入量

臨時醫囑：

□  手術後半臥位

□  心電、SpO2監護

□  持續吸氧

□  制酸（胃次全切除者）

□  止痛、補液

□  抗菌藥物

長期醫囑：

□  同前

臨時醫囑：

□  心電監護、SpO2監護

□  持續吸氧

□  複查血常規、電解質、血糖，根據結果決定是否需要輸血，調整電解質、血糖等

□  換藥

□  止痛、補液

□  抗菌藥物

長期醫囑：

□  同前

□  飲食：禁食或流食

臨時醫囑：

□  測HR、BP

□  持續吸氧

□  開始腸內營養

□  抗菌藥物

主要

護理

工作

□  晨起完成術前常規準備

□  置胃管、營養管、尿管，術前半小時靜脈輸注抗菌藥物

□  全麻復甦物品準備

□  與醫生進行術後患者交接

□  書寫重症護理記錄

□  各種管道的觀察與護理

□  觀察患者病情變化

□    準確記錄出入量

□  各種管道的觀察與護理

□  觀察患者病情變化

□  書寫重症護理記錄

□  準確記錄出入量

□  協助患者牀上活動，促進腸蠕動恢復，預防併發症發生

□  用藥及相關治療指導

□  各種管道的觀察與護理

□  觀察患者病情變化

□  書寫護理記錄

□  準確記錄出入量

□  協助患者活動，促進腸蠕動恢復，預防併發症發生

□    用藥及相關治療指導

病情

變異

記錄

□無 □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第8-10天

（術後第3日）

住院第9-12天

（術後第4-7日）

住院第12-14天

（出院日）

主

要

診

療

工

作

□  上級醫師查房，進行術後恢復及傷口評估

□  完成常規病歷書寫

□  根據腹腔引流液情況，拔除部分引流管

□  根據胃腸功能恢復情況，決定是否拔除胃管

□  注意觀察生命體徵

□  根據情況決定是否需要複查化驗等

□  上級醫師查房，進行手術及傷口評估

□  完成常規病歷書寫

□  根據腹腔引流液情況，拔除全部引流管

□  根據情況決定是否需要複查血常規、肝腎功能、電解質、血糖等

□  上級醫師查房，進行手術後評估，明確是否出院

□  根據術後病理進行最終病理分期，制定進一步治療計劃

□  完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

□  向患者交待出院後注意事項，預約複診日期

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  二級護理

□  飲食：禁食或流食

□  腹腔引流接袋記量

□  保留營養管

□  記出入量

□  拔除胃管者，停胃腸減壓

□  拔尿管，停尿管接袋記量

臨時醫囑：

□  測HR、BP

□  腸內營養

長期醫囑：

□  二級護理

□  飲食：禁食或流食或半流食

□  保留營養管

□  記出入量

臨時醫囑：

□  必要時複查血常規、肝腎功能、電解質、血糖

□  換藥

□  拔引流管

□  逐漸減少腸外營養，直至完全停止

出院醫囑：

□  門診隨診

主

要

護

理

工

作

□  做好飲食指導

□  拔除胃管後的觀察

□  各種管道的觀察與護理

□  觀察患者病情變化

□  書寫護理記錄

□  準確記錄出入量

□  協助患者活動，促進腸蠕動恢復，預防併發症發生

□  腸內營養液灌注後的觀察

□    心理及生活護理

□  做好飲食指導

□  各種管道的觀察與護理

□  定時觀察患者病情變化

□  書寫一般護理記錄

□  準確記錄出入量

□  鼓勵患者下牀活動，並逐步增加活動量

□  腸內營養液灌注後的觀察

□    心理及生活護理

□  告知拆線及拔管後相關注意事項

□  對即將出院的患者進行出院指導

病情

變異

記錄

□無 □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名