4 別名
髓內針固定術
7 概述
髓內針內固定多用於長管骨(如股、肱、尺、脛、橈骨等)骨幹骨折。其優點是:髓內針本身比較堅實牢靠,術後可以少用或不用外固定,有利於傷肢的早期活動鍛鍊;皮膚切口較小,骨膜剝離範圍有限,損傷較小;髓內針長而有不同形狀棱角,嵌入髓腔,可以達到牢靠的內固定,能夠避免旋轉、側移及成角移位的發生。其缺點是:需有一定設備,操作較爲複雜。
用髓內針固定長管骨的骨折,猶如用一根軸穿過兩節竹管。如果髓內針的外徑等於長度骨的內徑,這樣固定作用就好,可以穩定地保持對位、對線。在長管骨的最狹窄段(如尺骨、橈骨中段、股骨、肱骨和脛骨的上、中1/3交界處)發生骨折,相應寬度的髓內針可直接緊密地嵌在髓腔周圍的皮質骨內層上,使針的橫斷面能起到良好的彈性固定作用,針的兩端又能固定於松質骨中或進針處的皮質骨上,防止各種移位,是較理想的內固定。當骨折發生在長管骨的非狹窄段,雖不能依靠髓內針直接的彈性固定作用,卻可依靠上、中、下三點固定作用而達到骨折的穩定[圖1]。
髓內針的種類有梅花形、v形、菱形、三角形及圓形等。股、肱、尺骨用直髓內針,脛、橈骨須用彎髓內針[圖2]。梅花形與v形髓內針的優點是破壞髓腔少,插入過程髓內壓力增加不多,脂肪栓塞的併發症很少;同時,這兩種針的橫斷面彈性固定作用強,可緊緊嵌在髓腔內,有效地阻止骨折部發生旋轉,因而臨牀上比較常用,尤以梅花形更常用。圓形針僅用於短小的管狀骨,如掌骨、蹠骨等。實心的髓內釘由於破壞骨髓嚴重,現已棄用。
圖2 髓內針種類
股骨幹有豐富的肌肉羣包繞,骨折後承受強大的應力,切開復位和植骨後須有堅強的內固定或外固定。股骨中、上1/3和中段骨折不癒合最適合用髓內針固定,增生反應性不愈合骨折一般無需附加植骨。股骨幹中、下1/3骨折不癒合,多采用加壓鋼板固定和松質骨移植,也可採用堅強的加壓外固定(圖3.7.1.1.2.1-0-1~3.7.1.1.2.1-0-3)。
8 適應證
1.長骨中段以上,特別是在上、中1/3交界處(橈骨爲中段以下)的橫折或短斜折,骨折處有小片粉碎折、蝶形折者也可應用,但需加繞鋼絲固定;
2.長骨一骨多處骨折,或合併全身多發性骨折,手法復位外固定有困難,骨折部位適合於髓內針固定者;
4.部位適合的病理性骨折。
9 禁忌證
1.小兒長骨骨折,雖合手上述適應證,也不宜應用,以免損傷骨骺;
2.老年病人骨質疏鬆,皮質薄,髓腔大,股骨髓腔直徑可達15毫米(青年最窄的僅6~7毫米),股骨前外方彎度增大,髓內針固定不牢靠,併發症多,須慎用。
10 術前準備
1.髓內針的選擇
必須選擇粗細、長短合適的髓內針,才能發揮充分的固定作用。髓內針的長度可按健側骨測量的長度,適當減短4~6cm,寬度則可比x線顯示的髓腔最窄處的直徑小1mm(股骨小2mm)左右。比較正確的辦法是將已知寬度的髓內針,固定在傷骨或健側骨同一平面,一起攝片對比測量。但這些方法只供粗略估計,仍宜多準備幾號髓內針,供術中選用[表1。術中可直接將髓內針插入髓腔狹窄部試驗,但遇有阻力不可免強插入,以免造成骨質劈裂或拔出困難。一般應選擇與該段直徑一徑或稍寬一點的髓內針,以達到最大的橫斷面彈性固定作用。
髓內針 | 長度(mm) | 寬度(mm) | 厚度(mm) |
股 骨 | 280~400 | 7~12 | 1.2 |
脛 骨 | 200~300 | 7~9 | 1.2 |
肱 骨 | 200~250 | 6~8 | 1.2 |
尺 骨 | 180~230 | 2~4 | 0.8 |
橈 骨 | 150~200 | 2~4 | 0.8 |
2.術者應充分估計術中可能發生的困難與併發症,準備好處理的器械(如鋼鋸、多根粗細不一的髓腔擴大器、鋼絲等)。
11 手術步驟
⑴股骨大轉子
⑵脛骨粗隆
⑶橈骨遠端
⑷尺骨鷹嘴
⑸肱骨大結節
11.1 閉合性髓內針內固定術
不顯露骨折端,在骨折閉合復位後,僅在長骨一端的進針部位作一小切口,在電視x線機或攝片的指導下,將髓內針打入髓腔,穿過骨折部至所需要的深度。此法的優點是可以避免切開骨折端,減少感染機會及局部血運損傷;缺點是設備要求高,技術較複雜,髓內針的選擇不易合適,併發症較多。
11.2 開放性髓內針內固定術
顯露骨折端,在直視下復位、穿針。此法比較安全易行,臨牀較多采用。
開放性髓內針內固定術在進針方法上可分爲順行法和逆行法兩種:順行法即一次由骨端進針,經過骨折處,進入另一骨折段,骨折端顯露少,損傷小,但進針方向不易掌握,一般多用於位置表淺,進針方向易於掌握的骨折(如尺骨、脛骨和橈骨)。逆行法是先將髓內針自骨折近端逆行打出骨端,復位後再順行打入骨折遠段,技術上較順行法簡單、安全,臨牀上多用。但此法骨折端顯露範圍要大,切口較長,骨膜剝離較廣,血運破壞較重,多用於周圍肌肉多,進針方向不易掌握的骨折。
11.2.1 順行法(以股骨骨折爲例)
1.切開、顯露骨折端 切口不需太長,骨折部的顯露範圍能容持骨鉗夾住骨折端即可。
2.安進針點 各骨的進針處各不相同,股骨爲大轉子內側,脛骨爲粗隆下,尺骨爲鷹嘴頂端,橈骨爲遠端,肱骨爲大結節[圖3]。在進針處皮膚上作一小的縱行切口,分離軟組織,剝離骨膜以顯露預定進針點的骨皮質,對照x線片和髓腔的軸線作進針點的定位,按髓內針的形狀鑿去部分皮質骨,以免進針時劈裂骨折[圖4 ⑴]。
3.擴大髓腔 陳舊性骨折、不癒合等骨折端的髓腔封閉或縮小者,或髓腔狹窄部直徑過小、髓腔內有不規則的突起以及不在狹窄部的骨折,都須選用與髓內針直徑相等或大0.5毫米的髓腔擴大器或用鑽頭將其鑽開擴大髓腔[圖4 ⑵ ⑶],選用較粗的髓內針,以增強固定效果。
4.進針 選用合適的髓內針,從股骨大轉子部的進針點順髓腔方向慢慢用骨錘錘入。爲避免進針方向錯誤,可預先在骨折近端的髓腔內逆行放入一導針,以指示進針方向[圖4 ⑷],待髓內針進入正確方向後取出。當髓內針經過骨髓腔在骨折近端露出後,在直視下將骨折復位[圖4 ⑸],由專人保持對位、對線(或用骨折固定器固定),術者再繼續將針錘入骨折遠段的適當深度。當髓內針尾部進入皮膚切口時,將髓內針打入器套在髓內針尾部上捶擊[圖4 ⑹ ⑺]。髓內針插入深度以其前端達髕骨上緣爲合適,髓內針尾部留骨外部分以2.5mm爲合適,拔出孔要留在骨外,以便骨折癒合後拔針時用[圖4 ⑻]。5.骨折端的處理 髓內針進入後,應檢查骨折端的復位與異常活動情況。如有裂隙,應扣擊骨端,使骨折間緊密相接。如有異常活動,說明所選髓內針寬度不足,應拔出另換較粗的髓內針。延期手術的骨折或陳舊性骨折,應同時施行骨移植,以促進骨癒合。最後分層縫合切口。
⑵髓腔擴大器
⑶用髓腔擴大器擴大髓腔
⑷在骨折近段髓腔內放入導針,指示進針方向,然後在股骨大轉子部進針
⑹髓內針打入器
⑺繼續進針固定
⑻拔出孔留在骨外
11.2.2 逆行法(以股骨骨折爲例)
切開顯露骨折端後,先將髓內針針尾從骨折近端髓腔逆行向上打入,達股骨大轉子部位時,即在該處局部皮膚作一小切口,顯露該處骨皮質[圖5 ⑴]。再鑿除部分骨質,繼續逆行進針,從轉子處引出髓內針,直至針前端與骨折近端平齊[圖5 ⑵]。然後,復位骨折端,再按順行法將針錘入骨折遠段[圖5 ⑶]。
12 術中注意事項
1.髓內針的選擇很重要,太長將打入關節或在骨外殘留過長,可以發生疼痛和跛行;太短則達不到固定作用;太粗容易造成骨的劈裂;太細則固定力弱,不能控制移位,容易發生骨折延遲癒合或不癒合。擴大髓腔可損傷骨內膜,應儘量少用。
2.由於梅花針的固定作用比v形針堅強,臨牀上多選用梅花針。如用v形髓內針固定時,其開口面不要朝向骨的凹面,以免降低固定效能。
3.打入髓內針時,應緩慢細心。正常情況下,只能遇到輕微阻力。如阻力較大或有實質的音響,則不能繼續強行進針,應仔細研究原因:一般常因髓內針過粗所致;如髓內針粗細合適,則可能是進針的方向不對,傾斜進入皮質骨,應立即拔出,調整方向後再進針。
13 併發症的預防和處理
1.髓內針嵌頓 多因髓內針過粗,卡在髓腔狹窄部,或進針方向不對,插入皮質骨所致。術中應注意選擇髓內針的大小及掌握進針方向。一旦發生,應及時拔出改正,以免陷入進退兩難的局面。
2.劈裂骨折 進針點未鑿除部分骨質就勉強進針,或髓內針嵌頓未及時糾正,反而強行進針,即可造成劈裂骨折。處理方法鬚根據骨折情況決定。或拔出重插,加用鋼絲固定[圖6 ⑴ ⑵];或改用其它內固定術。
⑴進針方向不對
⑵重新進針,加鋼絲固定
3.髓內針彎曲、折斷 多因髓內針過細、不夠堅固所致;也可由於過早、過多的負重或再受損傷所致。預防的方法在於選用合適的髓內針,術後不要過早負重,活動時要注意保護。髓內針彎曲後,可在麻醉下先試行手法扳直[圖6 ⑶],加用外固定。斷裂者則需取出更換。取出時,近段骨髓內針可用拔出器拔出,遠段骨髓內針則需在骨折端鑿去部分骨質,用尖 端鉗夾住髓內針拔出,然後重新打入髓內針。骨缺損處植骨,加用鋼絲固定[圖6 ⑷~⑹]。
⑶髓針彎曲,可先試手法扳直
⑷髓內針斷裂
⑹重新進針,植骨加鋼絲固定
圖6 髓內針內固定術併發症的處理
4.感染 必須強調嚴格遵守無菌操作技術。超過8~12小時的開放性骨折應先處理傷口,待軟組織癒合後才能施行內固定術。一旦術後發生感染,不必急於拔出髓內針,先按急性骨髓炎處理。至骨折端有部分骨痂後,再取出髓內針,施行骨髓炎手術。
5.脂肪栓塞 骨折時有少量脂肪粒進入血循環,急症手術又增加進入量,以致形成栓塞,是髓內針內固定術少見的併發症。因此,決定施行髓內針固定術者,不必急症手術,宜無皮牽引數日後進行;術中進針速度要緩慢,並選用梅花形、v形的空心髓內針,栓塞的症狀就極少發生。