7 概述
對股骨粗隆間骨折,應用多針內固定治療的報道並不多,近10年來國外的多針內固定主要用於股骨頸骨折,用於粗隆間骨折的僅有Ender針,國內則除Ender針外,主要有4枚經矩斯氏針內固定,3枚螺絲針內固定及雙針起重機式內固定等。
Den-Harton的實驗對單針類如加壓螺釘強調其在股骨頸及頭的中心位置,以保持承載時應力平衡,而多針固定則較易克服固定物不在頸中心的平衡問題。胥少汀用經過Singh index檢測選擇的保存屍體股骨,做成Evans Ⅲ a型粗隆間骨折,對經矩4枚斯氏針,Knowles 4枚針,140°狀鋼板及鵝頭釘(釘板)固定,在力學實驗機上測試一次承載及疲勞試驗。結果以經矩4枚斯氏針的承載力、抗拉力、抗疲勞能力爲最好。其次爲Knowles 4枚針,均優於角狀鋼板及單釘-板。股骨上端骨切片觀察表明。在4枚經矩斯氏針,股骨頸靠近股骨矩處骨小梁受壓較股外側皮質處爲嚴重,提示髖負載時股骨頭連同內固定針同時在頸內移動,在股骨矩密質骨梁處形成支點,縮短了針負載力臂,承載力較強。而角狀鋼板及鵝頭釘則在股外側皮質處骨小梁受壓破壞嚴重,說明其力點靠外,負載力臂長,因此,儘管釘-板類內固定物結構本身較多根針爲強,但其生物力學負載性能並不優良,內固定釘與股骨頭、頸連同一起,反覆負載活動,受力點在內固定物的股幹外側皮質轉角處,易於發生疲勞性折斷(圖3.5.3.2.1-0-1)。
經矩4枚斯氏針的下二位針系沿股骨上端壓力骨小梁走行,貼近股骨矩,在髖負載時,下位針可以股骨矩爲支點,使負載力臂縮短。而與股骨頸長軸平行插入的Knowles針,也是4枚,由於不貼近股骨矩,不能形成短力臂,其支點是在股骨外側皮質處,故生物力學性能較經矩斯氏針爲差。
經矩4枚斯氏針內固定與單釘類比較,在生物力學性能上有3個特點:①經股骨外側皮質骨、股骨矩與頭內壓力骨梁3處股骨上端的堅固部位,形成一個穩定的固定系統。②下位針與髖負重力線近於平行,正常髖關節負重力線投影與股骨幹軸線成25°,而下位針與股骨幹軸線成約30°。在負重時,使骨折端所受剪力小,軸向力大,有益於骨折端嵌插,而增強其穩定性,起到促進骨折癒合作用。③針在股骨頭內互相交叉,增加了抗旋轉的能力,加強了穩定性,3枚螺絲釘,高度傾斜固定股骨粗隆間骨折,同樣具有上述生物力學特點,4枚針固定則增加了保險係數。如有1枚針退出,則另3枚針仍可保持其生物力學特點。
8 適應症
斯氏針內固定術適用於:
1.對於順粗隆間骨折,按照Evans分型,本手術適用於Ⅱ型,Ⅲa型,Ⅲb型,Ⅳ型。
2.對於Ⅰ型骨折,雖然牽引治療一般不發生髖內翻,但可能仍有一些發生,故爲減少病人臥牀併發症及防止髖內翻,亦可用本手術治療。
9 禁忌症
逆粗隆間骨折,其骨折線由小粗隆上向外下行斜行,至股外側皮質,由於此骨折線與插針方向一致,較難固定,故列爲本方法的禁忌證。
至於全身情況的適應證與禁忌證,本手術方法可適用於大多數老年人股骨粗隆間骨折。有嚴重心、肺、肝、腎功能障礙,爲手術禁忌證。由於本手術系在局部麻醉下施行,不必手術切口,失血甚少,因此有輕微或中等心、肺、肝、腎功能障礙者,一般均可耐受。
10 術前準備
1.全身準備,入院後即行血、心、肺、肝、腎功能檢查,高血壓及糖尿病病例需經數日用藥控制後方可手術。
2.局部準備,入院後患肢行脛骨結節骨牽引或皮膚牽引,保持患肢在中旋位及稍外展位,待全身檢查完畢後,於傷後3~7d內手術。
3.術前1d常規備皮。
11 麻醉和體位
1.麻醉 一般採用局部麻醉,以0.25% Procain做進針點皮內及骨膜浸潤麻醉。亦可根據習慣,採用其他麻醉。
2.體位 患者平臥於骨折手術檯上,置會陰擋,兩下肢足部固定於牽引杆及足託上,於外展20°位牽引,患側股骨上端後面置小枕,托住股骨上端勿使後掉。
12 手術步驟
12.1 1.復位
最好有C形臂電視X線機配合,在透視下進行復位。先行牽引,在透視下恢復長度之後,觀察頸幹角正常,骨折線完全復位後,將下肢內旋至大粗隆最突出,髕骨外緣朝上,足內旋約40°~50°,股骨頸前傾角近於消失,將肢體固定。
12.2 2.針位設計
以最下位爲第1針,進針點在大粗隆尖下方12~14cm處。由此向上向內經股骨矩壓力骨梁至股骨頭中心,軟骨下0.5cm處。第2針在第1針近側2cm處偏前進入,經股骨矩壓力骨梁至股骨頭內,在第1針的下內方,側位相在股骨頭後側,即兩針在頭內交叉。第3針在第2針後上方約1cm處,向頭內上外方,偏前側。第4針在粗隆尖下5~6cm處經張力骨梁至頭內第3針內下方,二者交叉(圖3.5.3.2.1-1)。
12.3 3.進針方法
選直徑3.5mm斯氏針,安在骨鑽上。第1針進針點在大粗隆尖下12~14cm處,局麻後以尖刀刺一小孔,將針刺入直抵股骨幹皮質骨,在外側面中間。邊鑽動,邊將針尾向遠側傾斜,在X線電視指引下控制針走行方向達小粗隆部股內側皮質股骨矩處。爲減少用X線電視,可沿此線在股前放置1根斯氏針,沿其方向進入。由於此處股骨外側皮質較厚約有0.5~1cm,鑽入費力,且一旦鑽入後,難於改變方向,故最好用電鑽,在電視下向股骨矩鑽入第1枚,過股骨矩後向股骨頭內至中心部,軟骨面下1.5cm。改看側位電視,針在頭內中心爲好。但偏前或偏後均可,如此針偏前則其他3針2針偏後,1針偏前。第2針在第1針上方2cm偏前進入,第3針在第2針上後,第4針在最上,使進入點略呈長菱形。每進入1針,均看正側位在頭內位置,各針均距軟骨面下1.5cm爲止。
12.4 4.固定
壓緊皮膚,將皮外針尾剪斷,每剪斷1針,用打入器頂住針尾向內再打入約1cm,使針尖達軟骨下約0.5cm處,如是剪斷並打入4枚針後,以巾鉗或鑷子順針孔插入將闊筋膜提起,使針尾埋於闊筋膜下。
12.5 5.切口不需縫合,覆蓋無菌敷料即可,鬆開牽引。
13 術中注意要點
1.粗隆間骨折的Ⅲ、Ⅳ型,骨折粉碎者,其遠斷端即股骨幹上端可向後移位,復位時必須觀察側位股骨幹上端與股骨頸在一平面,鑽入針時,纔可免於至股骨頸後側皮質外。
2.由於股骨頭是圓的,不在中心的針尖,需正側位觀察均在軟骨下0.5cm以上。如在一個位置上,距軟骨面<0.5cm則有穿破軟骨面之虞,特別是靠前或後的針位。
3.4根針中,插好第1針是關鍵,最好在X線電視下一次插針位置正確,特別是股骨幹外側皮質的針孔,如反覆插入,則將使針鬆動,易於退針。同時儘量避免插針出股骨頭外,將針退回,此針亦易退出。