5 概述
對股骨粗隆間骨折，應用多針內固定治療的報道並不多，近10年來國外的多針內固定主要用於股骨頸骨折，用於粗隆間骨折的僅有Ender針，國內則除Ender針外，主要有4枚經矩斯氏針內固定，3枚螺絲針內固定及雙針起重機式內固定等。
Den-Harton的實驗對單針類如加壓螺釘強調其在股骨頸及頭的中心位置，以保持承載時應力平衡，而多針固定則較易克服固定物不在頸中心的平衡問題。胥少汀用經過Singh index檢測選擇的保存屍體股骨，做成Evans Ⅲ a型粗隆間骨折，對經矩4枚斯氏針，Knowles 4枚針，140°狀鋼板及鵝頭釘（釘板）固定，在力學實驗機上測試一次承載及疲勞試驗。結果以經矩4枚斯氏針的承載力、抗拉力、抗疲勞能力爲最好。其次爲Knowles 4枚針，均優於角狀鋼板及單釘－板。股骨上端骨切片觀察表明。在4枚經矩斯氏針，股骨頸靠近股骨矩處骨小梁受壓較股外側皮質處爲嚴重，提示髖負載時股骨頭連同內固定針同時在頸內移動，在股骨矩密質骨梁處形成支點，縮短了針負載力臂，承載力較強。而角狀鋼板及鵝頭釘則在股外側皮質處骨小梁受壓破壞嚴重，說明其力點靠外，負載力臂長，因此，儘管釘－板類內固定物結構本身較多根針爲強，但其生物力學負載性能並不優良，內固定釘與股骨頭、頸連同一起，反覆負載活動，受力點在內固定物的股幹外側皮質轉角處，易於發生疲勞性折斷（圖3.5.3.2.1-0-1）。
經矩4枚斯氏針的下二位針系沿股骨上端壓力骨小梁走行，貼近股骨矩，在髖負載時，下位針可以股骨矩爲支點，使負載力臂縮短。而與股骨頸長軸平行插入的Knowles針，也是4枚，由於不貼近股骨矩，不能形成短力臂，其支點是在股骨外側皮質處，故生物力學性能較經矩斯氏針爲差。
經矩4枚斯氏針內固定與單釘類比較，在生物力學性能上有3個特點：①經股骨外側皮質骨、股骨矩與頭內壓力骨梁3處股骨上端的堅固部位，形成一個穩定的固定系統。②下位針與髖負重力線近於平行，正常髖關節負重力線投影與股骨幹軸線成25°，而下位針與股骨幹軸線成約30°。在負重時，使骨折端所受剪力小，軸向力大，有益於骨折端嵌插，而增強其穩定性，起到促進骨折癒合作用。③針在股骨頭內互相交叉，增加了抗旋轉的能力，加強了穩定性，3枚螺絲釘，高度傾斜固定股骨粗隆間骨折，同樣具有上述生物力學特點，4枚針固定則增加了保險係數。如有1枚針退出，則另3枚針仍可保持其生物力學特點。
6 適應症
斯氏針內固定術適用於：
1.對於順粗隆間骨折，按照Evans分型，本手術適用於Ⅱ型，Ⅲa型，Ⅲb型，Ⅳ型。
2.對於Ⅰ型骨折，雖然牽引治療一般不發生髖內翻，但可能仍有一些發生，故爲減少病人臥牀併發症及防止髖內翻，亦可用本手術治療。
7 禁忌症
逆粗隆間骨折，其骨折線由小粗隆上向外下行斜行，至股外側皮質，由於此骨折線與插針方向一致，較難固定，故列爲本方法的禁忌證。
至於全身情況的適應證與禁忌證，本手術方法可適用於大多數老年人股骨粗隆間骨折。有嚴重心、肺、肝、腎功能障礙，爲手術禁忌證。由於本手術系在局部麻醉下施行，不必手術切口，失血甚少，因此有輕微或中等心、肺、肝、腎功能障礙者，一般均可耐受。
8 術前準備
1.全身準備，入院後即行血、心、肺、肝、腎功能檢查，高血壓及糖尿病病例需經數日用藥控制後方可手術。
2.局部準備，入院後患肢行脛骨結節骨牽引或皮膚牽引，保持患肢在中旋位及稍外展位，待全身檢查完畢後，於傷後3～7d內手術。
3.術前1d常規備皮。
9 麻醉和體位
1.麻醉 一般採用局部麻醉，以0.25% Procain做進針點皮內及骨膜浸潤麻醉。亦可根據習慣，採用其他麻醉。
2.體位 患者平臥於骨折手術檯上，置會陰擋，兩下肢足部固定於牽引杆及足託上，於外展20°位牽引，患側股骨上端後面置小枕，托住股骨上端勿使後掉。
10 手術步驟
10.1 1.復位
最好有C形臂電視X線機配合，在透視下進行復位。先行牽引，在透視下恢復長度之後，觀察頸幹角正常，骨折線完全復位後，將下肢內旋至大粗隆最突出，髕骨外緣朝上，足內旋約40°～50°，股骨頸前傾角近於消失，將肢體固定。
10.2 2.針位設計
以最下位爲第1針，進針點在大粗隆尖下方12～14cm處。由此向上向內經股骨矩壓力骨梁至股骨頭中心，軟骨下0.5cm處。第2針在第1針近側2cm處偏前進入，經股骨矩壓力骨梁至股骨頭內，在第1針的下內方，側位相在股骨頭後側，即兩針在頭內交叉。第3針在第2針後上方約1cm處，向頭內上外方，偏前側。第4針在粗隆尖下5～6cm處經張力骨梁至頭內第3針內下方，二者交叉（圖3.5.3.2.1-1）。
10.3 3.進針方法
選直徑3.5mm斯氏針，安在骨鑽上。第1針進針點在大粗隆尖下12～14cm處，局麻後以尖刀刺一小孔，將針刺入直抵股骨幹皮質骨，在外側面中間。邊鑽動，邊將針尾向遠側傾斜，在X線電視指引下控制針走行方向達小粗隆部股內側皮質股骨矩處。爲減少用X線電視，可沿此線在股前放置1根斯氏針，沿其方向進入。由於此處股骨外側皮質較厚約有0.5～1cm，鑽入費力，且一旦鑽入後，難於改變方向，故最好用電鑽，在電視下向股骨矩鑽入第1枚，過股骨矩後向股骨頭內至中心部，軟骨面下1.5cm。改看側位電視，針在頭內中心爲好。但偏前或偏後均可，如此針偏前則其他3針2針偏後，1針偏前。第2針在第1針上方2cm偏前進入，第3針在第2針上後，第4針在最上，使進入點略呈長菱形。每進入1針，均看正側位在頭內位置，各針均距軟骨面下1.5cm爲止。
10.4 4.固定
壓緊皮膚，將皮外針尾剪斷，每剪斷1針，用打入器頂住針尾向內再打入約1cm，使針尖達軟骨下約0.5cm處，如是剪斷並打入4枚針後，以巾鉗或鑷子順針孔插入將闊筋膜提起，使針尾埋於闊筋膜下。
10.5 5.切口不需縫合，覆蓋無菌敷料即可，鬆開牽引。
11 術中注意要點
1.粗隆間骨折的Ⅲ、Ⅳ型，骨折粉碎者，其遠斷端即股骨幹上端可向後移位，復位時必須觀察側位股骨幹上端與股骨頸在一平面，鑽入針時，纔可免於至股骨頸後側皮質外。
2.由於股骨頭是圓的，不在中心的針尖，需正側位觀察均在軟骨下0.5cm以上。如在一個位置上，距軟骨面＜0.5cm則有穿破軟骨面之虞，特別是靠前或後的針位。
3.4根針中，插好第1針是關鍵，最好在X線電視下一次插針位置正確，特別是股骨幹外側皮質的針孔，如反覆插入，則將使針鬆動，易於退針。同時儘量避免插針出股骨頭外，將針退回，此針亦易退出。