7 概述
上頜骨切除術爲治療上頜骨腫瘤的主要手術。根據腫瘤的性質、破壞的範圍和程度，可分別作上頜骨部分切除術（只切除牙槽突和齶突），上頜骨次全切除術（保留眶下緣及眶底骨板）及上頜骨全切除術。原發於上頜竇內惡性程度高的病例，尚需作上頜骨擴大切除術，其切除範圍視侵犯情況可包括切除下頜骨喙狀突、升支前緣、翼突、顴骨及部分顴弓或挖除眶內容物以及清除篩竇內容物等。
上頜骨的解剖結構（圖10.4.3.7.3-0-1～10.4.3.7.3-0-7）。
8 適應症
上頜骨擴大根治術適用於惡性腫瘤已侵及上頜竇頂、眼眶、鼻腔的中鼻甲骨下緣、篩骨迷路及額竇與蝶竇。擴大根治範圍應包括下頜骨喙狀突和升支前緣、蝶骨翼突、眶內容物及眶下板、顴骨及部分顴弓、篩竇內容物等。
12 手術步驟
12.1 1.切口
全層切開上脣脣中線，而後沿鼻基部及鼻翼溝，向上沿鼻側而達內眥部，越過瞼裂至外眥，直達顳下頜關節後側（圖10.4.3.7.3-1）。
12.2 2.翻瓣，顯露手術野
結紮脣部動脈後，沿脣頰溝切開黏骨膜，向外直切至磨牙後區的頂部，而後用骨膜分離器將脣頰瓣向上、向外掀開。如遇腫瘤已穿破骨壁，則用電刀切除其上的肌層組織，使骨膜與骨膜淺面的部分正常組織連同腫瘤一併切除。結紮內眥動脈，自內眥裂切開沿眶緣瞼板下緣組織向外掀至外眥緣，結紮眶下動脈；繼切開外眥裂向後延伸、越過顴弓表面達顳頜關節表面。向上下分離，結紮眶上動脈。整個掀開脣頰瓣。此時整個術區顯露上頜竇前壁、眼眶、顴突、顳齶窩下份、嚼肌、下頜升支和顳下頜關節（圖10.4.3.7.3-2）。
12.3 3.解剖顳下窩、結紮頜內動脈
充分暴露下頜升支後緣，並使向前牽拉，顯露腮腺組織使之向後牽拉，在此空隙內頜內動脈自腮腺穿過，橫過髁狀突後緣，分離出後，給予妥善結紮（圖10.4.3.7.3-3），當可明顯減少傷口出血。
橫斷顴骨稍下的嚼肌及顴骨稍上的顳肌，一般在切斷上述肌羣后容易遊離出頜內動脈。在顴骨兩端可用骨剪或骨鑿斷離之，但不取下顴骨，任其附麗嚼肌與顳肌的殘端。繼用電鋸或線鋸橫斷下頜升支，在關節窩內解脫顳下頜關節，並視需要結紮顳淺動脈。
此時將顴突、顳肌下端、嚼肌上端及包括下頜升支上份的整個標本轉向前方，抬起附麗於髁狀突上的翼外肌，保留其前份附麗處即翼窩的下份、臨近蝶骨大翼部分及翼突的側面，這一步驟可充分顯露顳下窩下份、眼眶的眶下裂外側面、翼下窩和翼內肌上份的側面（圖10.4.3.7.3-4）。
12.4 4.切開硬齶
用刀片或電刀自齶中縫直切至骨面並達硬齶邊緣，而後在硬軟齶交界處向外旋轉90°，全層切開軟組織，直至達到磨牙後區頂端與頰側前庭溝切口相接。壓迫止血的同時，可在距第3磨牙1cm中間齶大動脈出口處，置入圓球形電烙直接燒烙齶大動脈。此處出血甚猛，因齶大動脈系頜內動脈的分支，與齶升動脈和舌後動脈的扁桃腺分支吻合，燒烙即可止血。最後用刀或電刀自同側鼻棘基部至牙槽突中縫部切開軟組織，使與齶中縫部的切口相連。
12.5 5.截除骨連接，取下標本
（1）切開眼眶上1/2骨壁的骨膜，用分離器顯露上半部眶壁，同時分離鼻骨及鼻腔內側篩竇頂部，而後用骨剪或骨鑿縱行鑿開鼻骨，橫斷額頜縫。填塞紗條止血（圖10.4.3.7.3-5）。
（2）將骨鑿斜置於顴頜縫部位，與眶下裂保持同一水平位，而後向外側鑿開顴頜縫和顳窩的側面（圖10.4.3.7.3-6）。
（3）拔除患側中切牙，將寬骨鑿或寬骨刀垂直置於鼻嵴基部牙槽嵴中縫部，向硬齶進行縱劈，即可將硬齶中縫折裂。
最後將骨鑿置於上頜結節的後上緣的翼頜窩部，鑿斷上頜結節與蝶骨的翼突連接（圖10.4.3.7.3-7）。如果腫瘤向後擴展，則應連同翼突一併切除。切除時應自翼突的基部切除，附麗在其上的翼內肌纖維亦同時切除。
（4）切斷眶蒂，取下標本：此時將整個標本向前移動，用骨膜分離器自眶鼻側骨壁深入分離，即可覓見視神經及血管束蒂，用彎血管鉗鉗夾，切斷後妥善雙重結紮，即可取下整個標本（圖10.4.3.7.3-8）。
（5）創面植皮：剪除中鼻甲，傷口充分用生理鹽水沖洗，骨邊緣處用骨蠟止血，活潑出血點用絲線結紮，其餘出血處均用電烙燒烙。
取大腿內側中厚度皮片進行遊離植皮，皮片應較實際創面爲大，防止術後皮片收縮。皮片應覆蓋眶底及脣頰面創面，邊緣作間斷縫合（圖10.4.3.7.3-9）。
（6）縫合傷口：將脣頰瓣復位。復位前，在皮片的表面上覆蓋數層大碘仿紗布，而後置入印模膠模型，或置入事先已準備好的球型塑料模型，戴上齶護板，然後將脣頰瓣復位。皮瓣分肌肉、皮膚兩層縫合，脣部分黏膜、肌肉、皮膚三層縫合。最後加壓包紮（圖10.4.3.7.3-10）。
13 術中注意要點
1.頜內動脈緊貼髁狀突後緣，在分離時要將升支後緣儘可能地向前牽拉，將腮腺組織向後牽拉，而後仔細地由淺及深分離腮腺組織，慎勿損傷頜內動脈而引起大出血。分離出後，應作雙重和貫穿結紮。
2.齶大動脈出血較猛，此處出血較多，應先電烙止血，或此時應加快輸血。
3.鑿開顴額縫及顴頜縫時，先切開眶內周圍骨膜，顯露大部分眶內壁，有利於截骨。也可以先切開四周眶內壁，全部剝離眶壁直達眶尖，結紮視神經和血管蒂後，全部摘除眶內容物。此時眶窩全部暴露，更易於截骨。眼動脈要雙重結紮，並輔以貫穿縫合。
4.腫瘤如突入篩竇和蝶竇內，應仔細剝離摘除腫瘤。如果已穿破篩板並與部分腦膜粘連時，應予以切除，並進行縫合裂隙，植皮時妥善覆蓋此處創面，防止形成腦脊液漏。