2 基本信息
《乳腺癌輔助化療臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、乳腺癌輔助化療標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲乳腺腺癌（ICD-10：C50.801，C50.802 C50.803，C50.804伴C50.900），符合以下條件：
2.腋窩淋巴結陰性但伴有高危復發因素者：如①年齡<35歲②腫瘤直徑>2.0cm③核分級爲Ⅲ級④有脈管癌栓⑤Her-2陽性（指免疫組化3+或/和熒光原位雜交有擴增）。
注：對於Her-2陽性，同時LN陽性或淋巴結陰性的T大於0.5cm的患者，建議曲妥珠單抗輔助治療。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據衛生部《乳腺癌診療規範（2011年） 》和NCCN《乳腺癌臨牀實踐指南中國版》
2.體格檢查：乳房觸診及腋下淋巴結觸診，全身淺表淋巴結腫大情況。
4.實驗室檢查：乳腺B超；血清腫瘤標誌物檢查如：CEA、CA125及CA153等。
5.病理診斷爲乳腺癌。
4.1.3 （三）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合（ICD-10：C50.801，C50.802 C50.803，C50.804伴C50.900），乳腺癌疾病編碼。
4.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.4 （四）標準住院日。
2-4天。
4.1.5 （五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
1）.基線及每3月複查時檢查項目：Her2檢測（基線）；腫瘤標記物如CEA、CA125、CA153；胸片或胸部CT、腹部或/及盆腔超聲或增強CT/MRI、乳腺及腋下鎖骨上淋巴結超聲和心臟超聲、乳腺鉬靶或MRI（每年一次）。
（3）心電圖。
2）骨掃描；
4.1.6 （六）化療前準備。
2.排除化療禁忌。
4.1.7 （七）選擇化療方案
依據衛生部《乳腺癌診療規範（2011年）》等。
化療方案（以下方案選一，根據患者的危險分層）
１）CEF/CAF/CTF：2周或3周方案，分別是環磷酰胺+表柔比星+氟尿嘧啶/環磷酰胺+多柔比星+氟尿嘧啶/環磷酰胺+吡柔比星+氟尿嘧啶。
2） EC/AC： 2周或3周方案，分別是環磷酰胺+表柔比星/環磷酰胺+多柔比星,可選擇吡柔比星替代。
3） PTX: 單週或二週方案，爲紫杉醇（Her2陽性者加用曲妥珠單抗）。
４） TXT:3周方案，爲多西他賽（Her2陽性者加用曲妥珠單抗）。
6）TAC：3周方案，爲多西他賽+蒽環類+環磷酰胺。
7）TC（H）：3周方案，爲多西他賽+環磷酰胺（Her2陽性者加用Her2陽性者加用曲妥珠單抗）。
4.1.8 （八）化療後必須複查的檢查項目。
1.血常規：建議每週複查1-2次。根據具體化療方案及血像變化，複查時間間隔可酌情增減。
2.肝腎功能：每化療週期複查1次。根據具體化療方案及血像變化，複查時間間隔可酌情增減。
4.1.9 （九）化療中及化療後治療。
化療期間髒器功能損傷的相應防治：止吐、保肝、水化、抑酸劑、止瀉藥、預防過敏、升白細胞及血小板、貧血治療。
4.1.10 （十）出院標準。
1.完成既定化療流程。
5.無需干預的異常化驗結果。
6.無需干預的其他併發症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.治療前、中、後有感染、切口癒合不佳等其他合併症者，需進行相關的診斷和治療，可能延長住院時間並致費用增加。
2.化療後出現骨髓抑制，需要對症處理，導致治療時間延長、費用增加。
3.藥物不良反應需要特殊處理，如過敏反應、神經毒性、心臟毒性等。
4.高齡患者根據個體化情況具體實施。
6.其他患者方面的原因等。
4.2 二、乳腺癌輔助化療臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲乳腺癌（（ICD-10：C50.801，C50.802 C50.803，C50.804伴C50.900）；
患者姓名： 性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期： 年月日 出院日期： 年月日 標準住院日：天
時間 | 住院第１-2天 | 住院第２-3天 | 住院第３天 | 住院第4天 （出院日） |
診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 完善檢查 □ 交代病情 | □ 完成化療前準備 □ 根據體檢、影像學檢查、病理結果等，行病例討論，確定化療方案 □ 完成必要的相關科室會診 | □ 化療 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 上級醫師查房 | □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明等書寫 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 腫瘤內科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食：根據患者情況 臨時醫囑： □ 胸片或胸部CT、肝膽胰脾B超、婦科超聲、乳腺及腋下淋巴結超聲 □ 肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、CEA、CA153、CA125 □ 心電圖 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 n 補液治療（水化、鹼化） n 其他醫囑（化療期間一級護理） 臨時醫囑： □ 化療 □ 重要臟器保護 □ 止吐 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 n 補液治療（水化、鹼化） n 其他醫囑（化療期間一級護理） 臨時醫囑： □ 化療 □ 重要臟器保護 □ 止吐、止瀉 □ 其他特殊醫囑 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 |
護理工作 | □ 入院介紹 □ 入院評估 | □ 化療前準備 □ 宣教 □ 心理護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 定時巡視病房 | □ 協助患者辦理出院手續 □ 出院指導，重點出院後用藥方法 |
□無 □有，原因： | □無 □有，原因： | □無 □有，原因： | □無□有，原因： 1. 2. | |
護士 簽名 | ||||
簽名 |
