4 別名
尿道狹窄和閉塞腔內切開術；endoscopic incision of the ankylo-urethria or obstruction；endoscopic incision of the ankylurethria or obstruction；endoscopic incision of the urethrostenosis or obstruction
7 概述
由於尿道內腔道鏡手術器械的改進日趨完美精良，許多以往需經開放性手術治療的疾病，目前已可經尿道內腔鏡手術治癒。其中包括尿道腫瘤和瓣膜、精阜增生，而最多者則施用於尿道外傷性或炎症性狹窄或閉塞（圖7.11.1-1～7.11.1-5）。
尿道狹窄和閉塞所採用的內腔鏡手術方法取決於病變的部位、狹窄或閉塞的長度、狹窄的病因、既往施行過何手術，以及局部瘢痕厚硬度、有無感染及併發症等因素而定。腔內手術創傷小，較易操作，可反覆施行。根據各類病變，可選擇各種尿道鏡腔內手術（圖7.11.1-6）。
8 適應症
尿道狹窄或閉鎖腔內切開術適用於：
病變長度＜2.5cm的無炎症狹窄和閉塞長度＜1cm者應首選腔內切開術。狹窄長度＞3.0cm和閉塞＞2.0cm或尿道軸線變異嚴重，或合併憩室、假道、尿瘻者，應先考慮開放手術。
9 術前準備
1.注意調整病人的全身情況，有心血管系統和呼吸系統功能紊亂及腎功能障礙和水、電解質平衡失調者，應予以糾正。中、老年病人應檢查血糖及尿糖，有糖尿病者，術前應先行控制。
2.慢性尿道外科疾病，常因梗阻及感染導致腎功能不全，除可併發水及電解質平衡失調外，尚可出現營養不良、貧血等，術前應予糾正。對幼兒及老年病人，糾正水、電解質平衡失調時應注意勿使液體超載，儘可能以口服途徑進行補充。嚴重貧血者，可予以間斷少量輸血。
3.長期尿道梗阻，併發感染已有腎功能不全時，應先引流尿液，控制感染。待一般情況好轉，腎功能改善後，再行尿道手術。引流尿液的方法，可根據病情，或留置導尿，或行恥骨上膀胱造口，或行腎造口。
4.感染是尿道手術失敗的重要原因，必須十分重視手術前抗菌藥物的應用。手術前應做尿細菌培養及藥敏試驗，並選用最有效的抗菌藥物。對於帶有留置導尿管或恥骨上造口管的病人，應每日清潔沖洗並定期更換導管，保持通暢，避免尿鹽沉積。
5.成人病人手術前2d開始服用女性激素，以抑制手術後陰莖勃起使縫線斷裂或吻合口裂開。常用己烯雌酚2mg，每日3次。
6.做好病人的思想工作，消除顧慮，增強信心。手術前日晚給予必要的鎮靜安眠藥物，以保證充足睡眠。
7.做好手術器械、縫合用品、引流物和導尿管的準備，其型號、粗細、大小均應合乎手術要求，以使手術能順利進行。需要輸血者，術前作好交叉配血。
8.尿道外傷後，常因尿液外滲、出血、組織液滲出等，致使局部反應嚴重，或結締組織增殖重，瘢痕形成廣泛。若已行恥骨上膀胱造口，則不宜急於施行尿道手術。先採用局部理療、熱敷或局部採用皮質激素等治療，等待局部反應消退或瘢痕軟化後，始可施行相應的手術治療。
10 麻醉和體位
單純尿道狹窄＜1cm，用尿道表面麻醉或骶麻即可，若爲完全閉塞或狹窄段＞1.0cm者，以硬脊膜外腔阻滯麻醉爲宜。麻醉後，病人仰臥於專用X線膀胱鏡檢查臺。截石位。用1∶1000新潔爾滅清洗外陰4次（男性病人包皮過長者應翻轉清洗）。
11 手術步驟
11.1 1.尿道狹窄的直視內切開術
尿道鏡插至狹窄部，留鏡鞘，退出閉孔器，置入30°內鏡和冷切刀操作器，通過插管孔插入5F輸尿管導管，在直視下將其穿過狹窄區至膀胱引出尿液。沿輸尿管導管插入鋸齒冷刀（圖7.11.1-7），依次用圓刀作截石位12、5、7點位切開（圖7.11.1-8）。邊切邊將內鏡沿着輸尿管導管向前推進。若推不動，改用金屬探子由16F擴至24F，撐擴已切開之切口。冷切開之瘢痕可以再復原，必鬚根據各自所具備條件將不規則之瘢痕組織用激光、電灼、電切或液電處理消除，但勿在同一水平做一圈處理，以免引起灼傷性瘢痕狹窄。若瘢痕長或厚、堅硬，需作適當10～2點位瘢痕電切除。術畢留置20F硅膠尿管。
術中若插內鏡操作後尿道因滲血而視野不清時，可先將輸尿管導管僅插過內鏡頂端，邊灌注邊引流至視野清晰後再切（圖7.11.1-9）。進行冷切、激光、電灼、液電處理瘢痕區時應謹慎，避免穿透至直腸。
11.2 2.尿道閉塞的內切開術
此類病例絕大多數爲創傷性和術後所致，位於後尿道，帶有恥骨上膀胱造口。其內切開的手術步驟是：①助手將金屬探子通過恥骨上造口，經膀胱鏡輕輕插入後尿道（注意勿插入假道）；②術者將冷切鏡插入尿道閉塞之遠側，退出閉孔器，插內鏡和冷切器，由斜側插孔插入輸尿管導管至內鏡遠側，以引流沖洗液。等滲鹽水持續灌注，保持視野清晰；③術者左手示指置於患者直腸內，先囑助手上下左右擺動後尿道內的探子，以確定閉塞段近端及方向，將冷切鏡縱軸與探子縱軸擺在同一水平線上。有條件者應在X線熒光屏監視下確定位置。在手指引導和監視下，依次用鋸齒刀按截石位10、12、2點位戳穿切開閉鎖，繼以大切刀切開擴大狹窄環，並隨之將冷切鏡逐漸推進，至通過閉塞段進入膀胱。退出冷切鏡，相繼以22F、24F、26F金屬尿道探子進一步擴張。尿道閉塞段若＜0.5cm，冷切開狹窄環邊緣不規則之瘢痕條，用激光、液電或電灼處理，以免其再粘連、再狹窄。若閉塞段＞0.5cm，且硬，最好電切將截石位9～3點位的瘢痕部分切除，注意勿傷及尿道外括約肌。最後置以22F氣囊硅膠導尿管。若爲前列腺術後頸部完全閉塞，不能盲目穿刺切開，以免形成假道，可以經尿道置入尿道鏡，同時經恥骨上膀胱造口置入冷切鏡，上下聯合切開，準確、效果好。
12 術中注意要點
直視尿道內切開由於各部位瘢痕厚度不一，又由於外傷後尿道變形，因此操作不慎易切透正常組織，使沖洗外滲、出血、穿孔、感染。前尿道易切透，灌注液外滲可致陰莖、陰囊水腫。發現後留置尿管，抗生素控制感染。局部可切開引流。可靜滴20%甘露醇125～250ml，同時局部熱敷，促進吸收。後尿道狹窄閉塞，儘量不向腹側盲目穿切，以免損傷直腸，必須在手指引導下進行。一旦切穿，應留置尿管，持續沖洗，禁食，除全身用抗生素外，尚需口服新黴素、甲硝唑或慶大黴黴素，直腸內留置肛管3～4d。若直腸切開之孔較大，應行結腸造口。背側切開也勿過多，以免傷及前列腺背側靜脈叢。若遇此情況電凝無效，只能以20F氣囊導尿管壓迫。必須保護尿道外括約肌。