7 概述
內倒轉術爲產科手術，是用手伸入宮腔牽下胎足，使橫位或頭位的胎兒倒轉成臀位娩出的手術。這種手術易致子宮破裂，母兒死亡率高，曾被認爲是產科最危險的手術。但在過去剖宮產指徵掌握嚴格的年代及醫療條件差的地區，曾作爲解決橫位產，特別是忽略性橫位挽救母兒的快捷而有效的手段之一。此外還曾用於頭位臍帶脫垂、額位、頦位和高直後位所致難產及雙胎之二爲橫位或胎兒窘迫等情況。近年來，在有些大城市裏忽略性橫位已近絕跡，圍生保健使橫位產大幅度減少，加之剖宮產技術的進步，以上適應證除雙胎之二必要時尚有使用外，內倒轉術已極少應用或幾近廢棄。但在邊遠或貧困地區，忽略性橫位的案例仍時有發生。當地的產科醫生或助產士仍應熟練掌握內倒轉術及一些毀胎性手術的適應證和操作方法。即使身處大城市的醫生，平日缺少實踐機會，亦應瞭解有關知識，熟練操作技術，否則難免有朝一日，處於條件極差且無處求援的境地，面臨母兒瀕危狀態，豈不迴天無力，坐失搶救時機。據王紅霞等1997年報告，橫位發生率爲0.32%（45/14155），其中忽略性橫位佔66.7%（30/45），主要原因爲缺少產前檢查。又江臘梅報告橫位90例作內倒轉術，其中忽略性橫位45例，除個別做剖宮產術及毀胎術外，在抗炎、補液及靜脈麻醉下行內倒轉術，手術時間10～50min，產後出血100～150ml，無一例因手術發生子宮破裂，術後住院4～5d。這份成績是很好的。但不能否認，內倒轉手術，像其他有些產科手術（如臀位牽引術）一樣，其實施的安全性及效果，和術者本人的技術熟練程度有直接關係。爲此，建議一些在產科已工作了若干年月仍未能有此實踐機會的產科醫生同道們，注意充實自己，掌握這項技術，以備不時之需。
橫位臨產大致分非忽略性和忽略性兩類。前者多屬臨產早期，胎膜未破，胎兒存活。後者指胎膜已破，上肢脫出宮口，可伴臍帶脫垂，隨着羊水流盡，宮縮加強，兒肩與兒頭嵌入骨盆入口處，子宮下段擴張，緊裹胎體，進而子宮先兆破裂、破裂，胎兒死亡。除早產兒死後可能摺疊自娩，足月產者若得不到及時救治，產婦終至死亡。
橫位產的處理，需根據產程發展及當時醫療條件決定。①臨產早期，宮縮不緊，宮口開大＜2cm，胎膜未破，胎心好，在無禁忌證的情況下，可試行外倒轉術，視胎頭高低，轉爲頭位或臀位。②在有條件的醫院，不論產程處何階段，均以剖宮產爲首選。③子宮先兆破裂或已破裂，不論胎兒死活，均應立即開腹。無剖宮手術條件者，力爭上送或求援。途中或等候期間，給予用子宮鬆弛劑及支持治療。④忽略性橫位早期，羊水未流盡，子宮放鬆，無剖宮條件者，可行內倒轉術。⑤忽略性橫位晚期，無剖宮條件者，必先放松子宮，羊水流盡者可試向宮內注入生理鹽水，再於全麻下行內倒轉術。胎兒已死亡者原則上行毀胎術。如果兒頭較高，內倒轉術可能更簡便。
8 適應症
內倒轉術適用於：
1.橫位活胎，無條件行剖宮產者。
2.額位、頦後位或高直位所致難產，無剖宮產條件者。
3.頭位未入盆併發臍帶脫垂，不能立即陰道分娩，還納失敗，且無剖宮產條件者。
4.經產婦橫位，宮口開全，胎膜未破，無頭盆不稱者。剛破膜羊水流失不多者仍可爭取進行。
11 術前準備
1.複習病史，包括臨產及胎膜破裂、肢體脫出時間，有無不潔陰道操作史，有無心臟病等重要合併症。腹部檢查子宮輪廓，下段擴張程度，有無病理收縮環，宮縮頻率和強度，有無壓痛和反跳痛；查明胎頭位置和胎背朝向，肢體是否清楚可及。測血壓、脈搏，輸液，備血，持續胎心、宮縮監護。儘可能做好就地急診剖宮手術準備，活胎者做好新生兒復甦準備。膀胱截石位，消毒外陰，導尿看尿量及顏色。陰道檢查脫出肢體是手抑或是足，左手或右手，手心向上或向下，張力及自主活動如何，結合腹部檢查大致判斷爲左肩胛前、左肩胛後、右肩胛前或右肩胛後位等；有無臍帶脫垂及其張力和搏動；宮口開大程度，羊水是否流盡，宮體是否緊裹胎體。綜合以上情況，明確診斷，掌握要點，判斷內倒轉術的必要性和可行性。
3.產婦取膀胱截石位，消毒外陰，鋪巾，導尿。胎膜未破者刺破胎膜。
5.術前即做好搶救新生兒的準備工作。
12 麻醉和體位
麻醉是內倒轉術的成敗關鍵之一，若能令子宮完全放鬆，基本無宮縮，則手術操作常較順利，子宮破裂的可能性小。可皮下注射間羥舒喘寧0.25mg後，靜脈麻醉下進行手術。傳統的乙醚吸入麻醉可隨時調節麻醉深度，亦可以牽出一足後撤去麻醉等候自然分娩。硬膜外麻醉可滿足麻醉要求，但內倒轉後必須立即作臀牽引娩出胎兒。
13 手術步驟
1.子宮放鬆後，全麻下，術者戴無菌長筒手套。未破膜者先予破膜，一手經胎膜破口探入，儘量使羊水少流出，另一手經腹部輕按宮底，配合覓取胎足。
2.取胎足。術者的手經胎兒腹面覓取胎足。胎足與胎手的鑑別爲：①胎足有足後跟，足趾短如豆狀，五趾變平，不能捲曲於掌心。而胎手無後跟，手指細如棍狀，拇指明顯短於其他4指，並可捲曲於掌心。②胎足連腿接臀部，而胎手經臂連接腋窩及肩胛部。
最好同時牽出雙足，如不易則可先牽出一隻胎足。至於牽出哪一隻胎足對手術有利，需根據胎位決定。原則上要使倒轉後形成骶前位，以利臀位分娩。肩胛前位時取下足，術者手掌朝前，伸入骶窩，沿下面的大腿勾取膕窩或足踝，左肩胛前位取右足，右肩胛前位取左足。肩胛後位時取上足，伸手經胎體前面（腹面），沿上腿覓取胎足（圖11.2.7-1）。左肩胛後位取右足，右肩胛後位取左足。頭位難產行內倒轉取足時若高不可及時，可經腹加壓兒臀使胎足下降（圖11.2.7-2）。
3.牽足、推頭、抓取胎足後用示指和中指夾住足踝部，若牽雙足，則用中指和無名指夾住另一足踝，緩緩下牽。同時另一手經腹壁上推胎頭（圖11.2.7-3，11.2.7-4）。只要牽足順利，胎頭往往自動滑向上方，順利完成倒轉。牽引中若遇阻力，切不可硬拉。阻力原因可能有三：①子宮收縮，或羊水乾澀，宮壁緊裹在胎體上；②取錯肢體，如誤取胎手，或肩胛後位時取下足使另一側臀部嵌在恥骨聯合之上；③被其他肢體部分卡住。排除第一種可能後，可試着改變牽引方向，使阻力消除。若仍有阻力，應伸手探查有無肢體阻擋，可試用手撥開。牽錯肢體應及時更正。遇肩胛後位取上足困難時可改取下足，但在向下牽引時引導旋轉，以避免臀部嵌於恥上，並使兒背轉向前方。遇宮壁緊裹胎體，應及時改行剖宮產。確無剖宮產條件者，可調整麻醉，加用子宮肌鬆弛劑，暫停宮內操作，或可向宮腔內注入500～1000ml無菌生理鹽水，等候時機再試行牽引。胎兒已死者改用毀胎術。
4.當被牽引的兒膝下達陰道口時，兒臀即已到達子宮口，胎頭應已位於上腹。若宮口確已開全，即按臀位牽引法娩出胎兒。操作間歇時聽胎心，注意避免臍帶纏繞下肢或被騎跨於兩腿之間。若爲吸入麻醉，可停止吸入，換氧氣吹入，靜滴縮宮素，胎心監護下待宮縮加強後進行臀位助產。若宮頸口尚未開全，應暫停牽引，僅用手向下輕輕把扶胎足，使兒臀堵住宮口以防臍帶脫垂，同時加強宮縮，等候宮口開全後行臀位助產或牽引術。