7 概述
臀位牽引術（breech extraction）是指胎兒的全部分娩均由術者牽引完成。臀位牽引法與臀位助產法基本相同，但有以下重要區別：①產力不足，需接產者牽引胎兒娩出；②多需麻醉使產道鬆弛，產婦一般不能配合使用腹壓，需藉助縮宮素靜脈點滴以加強產力，而臀位助產時必須產婦配合用力；③臀位牽引時產道多未充分擴張，故易致雙臂上舉或娩頭困難，產傷及死亡率高。近20餘年隨着剖宮產技術及安全性提高，臀位牽引術已逐漸被取代，但在少數情況下，作爲應急診手術，仍有一定價值。
除要求頭盆無不稱等基本條件外，臀位牽引術成功的必要條件爲：①宮頸口必須開全；②產道放鬆（常需深麻醉）；③足夠的產力；④術者的經驗。
8 關於臀位陰道分娩
臀位約佔分娩總數的3%～4%。臀位分娩的胎兒早產、胎膜早破及臍帶脫垂的發生率高，易致窒息和產傷。經陰道分娩的圍生兒死亡率約10倍於頭位產兒。臀位對產婦的危害爲因手術產而帶來的併發症多，如產傷、出血及感染。故應積極降低臀產率，合理選擇分娩方式，並提高接產技術。
8.1 1.臀位分娩方式的探討
臀位兒經陰道分娩機制的特殊性及其接產技術的相對難度決定了臀位產兒的產傷和圍生死亡率高於頭位產。近40年來，由於剖宮產與麻醉技術的進步，初/經產比例升高及社會和家庭對獨生子女的珍視，臀位產剖宮產率逐年上升至50%以上。在某些醫院甚至完全取代了陰道分娩。其結果確實明顯降低了胎嬰兒的產傷率和死亡率。
然而，對臀位妊娠不加區別地一律採用剖宮產是不符合母嬰利益的。因爲：①剖宮產本身的損傷、出血、感染以及麻醉問題的機會仍高於陰道產。②足月經產臀位者，若不存在頭盆不稱、既往難產或死產史等不利條件，絕大多數可經陰道順利分娩，接產操作技術難度相對不大。③隨着剖宮產率升高，產科醫生及助產士對臀位陰道接產技術生疏，缺少安全感，在面對具體產婦時傾向剖宮產。這種傾向在與家屬談話時有意無意地感染對方，如過分強調陰道分娩的危險性而淡化了剖宮產可能發生的問題。④事實上，臀位陰道分娩是不可能絕對避免的。如許多邊遠偏僻地區或基層缺少合格的剖宮產條件，上送困難。⑤即使在城市醫院，已經決定做選擇性剖宮產者可能提前臨產，且產程進展迅速，以致失去了剖宮產的時機。同時也不能排除發生胎臂上舉或後出頭困難的可能性。設想，一位缺乏臀位接產經驗的產科醫生或助產士，面臨以上兩種情況，豈不慌了手腳，其結果不堪設想。⑥臀位剖宮產時，娩出胎兒的手法大致與陰道助產相同，粗暴牽拉亦可能造成胎兒骨折及其他產傷。
基於以上理由，建議：①加強圍生期保健，發現臀位者儘量使之轉爲頭位；②區別不同情況，在36周前擬定接產方式；③加強對中青年產科醫生及助產士的訓練，使之熟悉臀位分娩機制及操作技術。已經發現來自偏遠或基層的助產人員具有經陰道臀位助產的豐富經驗，死產率很低，比較自信。
8.2 2.臀位陰道分娩的機制
臀位胎兒經陰道的分娩，主要由胎兒的3條長徑通過骨盆3個平面的最寬徑線來完成。3條長徑是胎臀的粗隆間徑、胎肩的肩峯間徑及胎頭的枕額徑；骨盆三平面的最寬徑線爲入口的橫徑或斜徑、中腔和出口的前後徑。由於骨盆腔的橫徑由上而下漸短（12.5→10.9→9.0cm），而前後徑變化較小（11.5→10.5cm），迫使胎兒3個節段（頭、肩、臀）在產力作用下邊旋轉邊下降，以適應產道徑線的變化，輔以胎體側屈和兒頭俯屈2個動作完成分娩。
以骶左前位爲例，胎兒的骶部在母體骨盆入口的左前方，粗隆間徑在骨盆入口的橫徑或左斜徑上（圖11.2.6.2.1-0-1），在產力作用下入盆，繼而旋轉下降至中骨盆，以前髖爲最先進部分抵達恥骨聯合下方，露於陰裂，呈骶左橫位（圖11.2.6.2.1-0-2）。胎體側屈使胎臀娩出（圖11.2.6.2.1-0-3）。胎體隨後旋轉娩出使骶部朝向前方，使胎肩以肩峯間徑經骨盆入口的橫徑或斜徑進入骨盆腔（圖11.2.6.2.1-0-4）。胎肩旋轉下降，使前肩抵達恥骨聯合下，前肩胛骨下角露於陰道口，後肩隨後降至骶窩，兒頭的枕額徑亦取骨盆入口的橫徑或右斜徑入盆（圖11.2.6.2.1-0-5）。兒背再一次轉向前方的同時，兒頭內旋轉下降，使枕下部抵達恥骨下（圖11.2.6.2.1-0-6）。最後以枕下爲支點，兒頭俯屈、使頦、口、鼻、額、枕部相繼娩出（圖11.2.6.2.1-0-7）。
兒頭略呈腎形，其腎形軸爲一弧線（圖11.2.6.2.1-0-8）。後出頭在枕部朝前並俯屈良好時，其腎形軸與骨盆軸方向一致（圖11.2.6.2.1-0-9），分娩得以順利完成。若兒頭呈仰伸狀態，則兩條軸線相交，不利於兒頭通過。又若胎頭枕部朝後，胎頭軸線與骨盆軸線方向相反，亦必發生娩頭困難（圖11.2.6.2.1-0-10）。因此，臀位助產或牽引時，必須因勢利導，保持胎背朝前，使胎頭得以枕前位通過產道，並且要避免胎頭仰伸。胎兒呈骶後位臨產者，則需使用手法引導，使旋轉較大角度（135°～180°），以枕前方位娩出兒頭。
8.3 3.臀位陰道分娩機制與頭位的區別
臀位與頭位均爲縱產式，但先露相反。胎兒的雙頂徑＞肩峯間徑＞粗隆間徑略呈楔形（圖11.2.6.2.1-0-11）。頭位分娩時，若無明顯頭盆不稱，多可順利完成。而在臀位分娩時，先露部分軟而小，軟產道擴張不充盆，最終易引起後出頭困難，成爲臀產時產傷和死亡率高的主要因素，亦即接臀位產時困難所在。故在接產時應充分擴張產道以利較大而且未變形的兒頭順利通過。壓迫法（即堵臀法）臀位陰道助產術的目的即在於此。
頭位分娩時，兒頭以頸椎爲樞紐俯仰、旋轉以完成分娩過程。而臀位產時除後出的兒頭必須以相應的機轉娩出外，胎兒腰椎的俯仰、側屈活動亦很重要。如在單臀（伸腿臀）時因兩腿形成夾板狀，而膝關節無側屈功能，致使妊娠期外迴轉術不易成功，分娩時亦不利於胎體旋轉下降。
8.4 4.臀位早產問題
一些醫生認爲臀位早產者不存在頭盆不稱問題。因此忽略了其陰道分娩的危險性。國外一些學者則認爲早產臀位比足月臀位具有更強的剖宮產適應證。分析臀位早產存在的問題大致如下：①早產兒的雙頂徑/粗隆間徑的比值大於足月兒，使臀位早產經陰道分娩時宮頸擴張不充分，易發生宮頸緊包兒頭的危險，尤其在不全臀位。此時，若爲挽救胎兒而急行宮頸切開術，則又要冒宮頸切口延裂而致大出血的危險。對胎兒姿勢及頭與腹圍的超聲波測量有助於瞭解有關情況（圖11.2.6.2.1-0-11）。②早產者不全臀位多、胎膜早破多、臍帶脫垂率高，使胎盤和臍帶血流受阻。③早產兒對產道阻力的承受能力差。故遇初產早產臀位時，應適當放寬剖宮產適應證。但我們體會，對於經產的臀位早產，如果無難產或死產史，此次無重要並雜情況，而且胎膜未破，則按照曹維央諾夫採用堵臀法或扶着法進行陰道助產，多可避免後出頭困難，順利完成分娩。此外，早產兒的先天發育問題亦多於足月兒，選擇分娩方式時亦應予考慮。
8.5 5.臀位陰道分娩的條件
臀位符合以下條件者要經陰道接產：①骨盆正常；②估計胎兒體重≤3500g；③單臀或全臀；④胎頭無仰伸；⑤胎膜未破；⑥雙胎之二。
檢查骨盆有狹窄或畸形，估計胎兒體重＞3500g，不全臀位，胎頭仰伸，高齡初產或產婦有心臟病等合併症者皆宜行選擇性剖宮產。
9 適應證
臀位牽引術常在緊急情況下施行，產道多未充分擴張，對母子有較大的危險，因此指徵明確方可施術。
1.單胎臀位，宮口已開全，產婦有嚴重合並症或胎兒宮內窘迫（如臍帶脫垂），必須立即結束分娩者。
2.產婦有嚴重合並症如心力衰竭，須立即結束分娩又無剖宮產條件。
3.第二產程超過兩小時而無進展。
12 手術步驟
1.消毒、導尿，陰道檢查確無骨盆狹窄，估計胎兒能通過，宮口開全。
2.作一個大的會陰中側切。
4.牽胎足 全臀或不全臀者胎足或膝即在先露部位。術者伸手牽下前足（圖11.2.6.2.1-1），用治療巾包住膝部向後下方牽引，使前臂自恥骨下滑出（圖11.2.6.2.1-2）。若爲骶後位，則邊牽引邊將前足向胎兒腹面方向旋轉，以期臀部娩出後能轉爲骶前位。
5.伸臀時，先用雙手示指勾住胎兒腹股溝，邊旋轉邊用力向下牽引娩出兒臀，然後牽出胎足（圖11.2.6.2.1-3）。
6.勾臀失敗，可按皮納手法（Pinard′s maneuver），術者戴無菌長筒手套，趁子宮放鬆伸手經胎兒腹面沿前腿至膕窩，示指將膕窩肌腱壓向胎體，使膝關節屈曲，再以末三指按脛部，即可將胎足牽下（圖11.2.6.2.1-4，11.2.6.2.1-5）。同法取另足，然後牽雙足向下。亦可只牽一足，但必須是前足。若先取後足，則牽引時前臀可被卡於恥骨聯合上方，使胎兒娩出受阻。此時需將取下之下肢旋轉至骨盆前方，或改牽雙足。
7.兩手抱臀向前牽引，使胎體順着盆軸側屈而出。以後步驟同臀位助產術（圖11.2.6.2.1-6）。
8.胎盤娩出後，仔細檢查宮頸、陰道及會陰的裂傷情況，及時修補。
9.術後酌性給予抗生素及縮宮劑。
13 術中注意要點
13.1 1.臍帶脫垂
臀產的臍帶脫垂率高於頭位產，主要發生在不全臀和全臀位。但因臀產的先露部多爲軟組織，對胎兒的威脅不如頭位產時緊急，只要發現及時，處理得當，多可避免死亡。爲預防臍帶脫垂，臨產後應密切觀察胎心，儘可能保持胎膜完整，陰道檢查時注意有無臍帶先露。發現胎心異常或自然破膜時應即行陰道檢查有無臍帶脫垂及臍帶受壓情況。
處理原則爲儘快結束分娩，同時伸手保護臍帶勿受壓迫並糾正胎兒缺氧。①若宮口開全，先露已達盆底且無頭盆不稱者，可行臀位牽引術；②若宮口未開全，應即行剖宮產；③但若產力好，產程進展迅速，臍帶脫出不多，且無明顯受壓，胎心好，則可在做好剖宮產準備下爭取陰道分娩；④若行剖宮產，則應在胎兒取出前產婦取臀高位，外陰消毒後助手戴無菌手套置陰道內，護住臍帶不使下滑，擋住肢體不使壓迫臍帶，同時觸知臍帶張力及搏動以供術者參考。一般不做臍帶還納術。
13.2 2.胎臂上舉
胎臂上舉時，一或兩臂與兒頭一起嵌頓產道。除非胎兒極小，否則不可能自然娩出。
胎臂上舉的原因主要爲：①胎體牽引太快；②宮口未開全；③骨盆狹窄或軟產道伸展性差。
處理方法：先將臍帶拉松，①胎臂位於兒頭一側時，將胎背轉向對側，並略向上推，此時胎臂位於兒頭與恥骨聯合間。術者一手蘸潤滑劑，示、中指經前肩背側伸入，沿肱骨向上，壓上臂貼胎頭向內、下旋轉，越過胸部娩出上肢。②胎臂位於頸後（Nuchal Arm）者，全麻下將胎體上舉，然後將胎體朝舉臂對側旋轉180°，使上臂與枕頸部脫開。例如骶左前位右臂上舉至頸後時將胎體作逆時鐘旋轉，左臂上舉則作順時鐘方向旋轉（圖11.2.6.2.1-7），然後按（圖11.2.6.2.1-8～11.2.6.2.1-10）娩出上肢。若遇兩臂環抱於頸後（圖11.2.6.2.1-11），則先朝一側轉180°，使一臂脫離枕部，術者伸手幫助娩出後再反向轉180°以解脫另一胎臂。注意此時若因轉動而使胎頭枕部朝後，則應於娩肩時以較小弧度將兒枕轉向前方以利娩出。
13.3 3.後出頭困難
應即查明情況，緊急處理。
兒頭嵌於骨盆入口處，兒頸在陰道內，兒肩緊緊頂住會陰部。這種情況可能是頭、盆徑線不相稱，亦可能是兒頭入盆時方位不對或處於仰伸狀態。頭盆不稱者爲接產前判斷錯誤所致，很難挽救，一旦胎兒死亡，作穿顱處理。有時胎兒枕額徑嵌於骨盆入口前後徑上，形成一種臀先露的“高直頭”位式難產。兒頭仰伸者以枕頦徑嵌入骨盆入口處。遇以上情況時，應即在全麻下，將胎體上推，由技術熟練者伸手經骶窩查明情況後，伸示指入口，使兒頦轉至骨盆橫徑的一端，並壓迫胎兒上頜部使兒頭俯屈入盆，同時由助手經腹壁協助壓兒頭俯屈下降，最後以莫里斯手法或產鉗娩出兒頭。
兒頸扭轉，即兒背與兒枕不在同一方向，互成90°～180°角，使後出頭娩出困難。此時兒背雖朝向前方，但伸手骶窩找不到兒嘴，卻觸及兒枕或兒耳。術者應先將胎體旋轉與胎頭一致，使扭轉的兒頸鬆解，然後勾嘴或推下頦使枕部旋轉至前方，再以莫里斯法或產鉗娩出。
持續骶後位，即兒枕位於骶窩，可先伸手將兒枕轉至前方，同時緩緩轉動胎體。若轉動困難，再試以枕後位娩出胎頭。
若胎頭俯屈良好，可牽引至鼻根抵達恥骨聯合下，再將胎體舉過恥骨聯合上方，使胎頭依枕、頂、額的次序娩出，稱布拉格手法（Prague′s maneuver）。若兒頭仰伸，則將頦下抵在恥骨聯合上，將胎體上舉時，項背、枕、頂、額、面、頦相繼經會陰部露出。但除非胎頭較小，一般不易成功（圖11.2.6.2.1-12）。
兒頭已達盆底，方位正確而娩出困難者，多屬輕度頭盆不稱。此時切勿強行牽拉，應及時改用後出頭產鉗助產術。由助手將胎體及下肢高舉至產婦腹部，雙手反剪於背後，術者左手引導下先上左葉產鉗於兒頭左側，再上右葉，扣合後順產道軸線方向牽出。動作要求快、穩而準，以免延誤時機或造成產傷。
在準備上產鉗期間，用陰道擴張器牽引會陰後聯合，暴露胎兒口、鼻，清除其中血及粘液，通以氧氣導管以減輕窒息（圖11.2.6.2.1-13）。
14 併發症
14.1 母體併發症
1.產道損傷 多與以下因素有關：①子宮口未開全行陰道助產、牽引或後出頭產鉗術。②堵臀時間不夠或過長。③操作不規範，手法粗暴。
胎兒胎盤娩出後，常規檢查宮頸，疑有子宮破裂應行宮腔探查。有先兆或完全破裂者，應立即剖腹探查，按破裂程度與部位決定手術方式。
2.產後出血 與臀先露不能均勻有力地壓迫子宮下段，而不能誘發良好的子宮收縮有關。加之手術操作機會多，產後子宮收縮無力及軟產道損傷性出血的機會也增加。運用產程圖指導產程進展，及時發現並積極處理難產，杜絕滯產，可有效預防產後出血。
14.2 胎嬰兒併發症
1.產傷 發生率約爲0.96%～10%，與分娩方式選擇是否適當及接產者經驗有關。
⑴顱內出血：多爲機械性損傷和窒息所致。後出頭時胎頭無法發生變形以適應產道，牽引胎頭時可發生機械性損傷，尤其胎頭仰伸者更易受損傷。
⑵脊柱損傷：臀牽引時易發生，損傷多發生在第七頸椎和第二胸椎之間，如伴脊髓損傷，可造成新生兒死亡，倖存者也會遺留永久性損害。
⑶臀叢神經損傷：發生率是頭位分娩的17倍，與娩出胎頭時過度側牽有關。嚴重者可造成前臂癱瘓。
⑷膈神經損傷：與過度牽引頸部有關。表現爲呼吸困難，透視可見膈肌升高，膈肌隨吸氣呈反向運動。