3 分類
耳鼻喉科/頭頸手術/顱底手術/前顱底手術
5 概述
面中部揭翻入路手術首先由Casson等於1974年報道,此後不少學者利用此手術對鼻腔、鼻竇、前顱底甚至斜坡病變進行處理。此手術上界是篩水平板和顱前窩底、後界是蝶竇後壁和斜坡,外界是上頜骨顴突和下頜骨喙突,下界是硬齶。
6 適應症
面中部揭翻入路手術適用於切除雙側上頜骨、雙側鼻腔、鼻中隔、雙上頜竇、篩竇、蝶竇和鼻咽部以及斜坡、中央顱底(central skull-base)的病變,包括鼻腔、鼻竇良性病變,如內翻性乳頭狀瘤、鼻咽纖維血管瘤、血管外皮細胞瘤、纖維瘤、軟骨瘤、脊索瘤等;某些低度(low-grade)惡性腫瘤,如軟骨肉瘤、黏液上皮樣癌、腺泡細胞癌、多形性腺瘤、嗅神經母細胞瘤等。有些高度(high-grade)惡性腫瘤但範圍侷限,亦可經此手術方法切除,如上頜竇前下方癌,硬齶癌以及小的鼻中隔癌等。本手術進路尤其適應於那些顧慮面部瘢痕而患有上述病變、須行手術處理的患者。
7 禁忌症
腫瘤向上侵犯腦膜腦組織,向後外侵入翼齶窩、顳下窩以及累及眶內容的惡性腫瘤;此外,病變累及額竇,特別是額竇前壁的病變,單純通過此進路處理困難,須附加額-篩竇切口或完全採用其他進路進行處理。篩水平板受累往往需要顱骨切開(craniotomy)予以處理。
9 麻醉和體位
2.病人仰臥,其頭部放置在頭圈中,便於術中調整頭位。
3.雙鼻腔放入4%可卡因或1%丁卡因加腎上腺素溶液浸溼的棉片,切口可用1%利多卡因或0.5%普魯卡因加腎上腺素溶液做局部浸潤,以減少切口出血。
4.術者一般在病人右側進行手術,頭燈照明下操作。
10 手術步驟
10.1 1.切口
口腔脣齦溝切口在上穹窿之間的脣側和頰側(圖9.8.1.1.2-1),深達骨面;鼻前庭切口位於雙側鼻翼,做一“環鼻前庭(circumvestibular)”切口,並在鼻尖和鼻背與鼻軟骨和鼻骨之間切開,在鼻中隔軟骨前緣貫穿切至對側,向下至鼻嵴(nasal spine)(圖9.8.1.1.2-2A、B)。
10.2 2.分離
用骨膜剝離器將鼻部軟組織從梨狀孔緣切口處與骨分離(圖9.8.1.1.2-3),並向兩側遊離,使面中部軟組織與骨結構分開,梨狀孔緣附着的軟組織用刀切開;分離口腔脣齦溝上穹窿切口,與鼻前庭切口連通;沿上頜竇前壁骨面分離,向上、向外,顯露眶下緣內側和眶下孔血管、神經,將上脣及面前部和鼻前下方軟組織向上牽拉,至鼻支架前上方眶下緣水平(圖9.8.1.1.2-4),顯露鼻中隔,雙側鼻腔,眶內下緣及眶下孔。
10.3 3.病變切除
根據病變部位酌情選擇手術方法。
鼻中隔及雙側鼻腔病變可直接經鼻腔切除或切除鼻中隔;病變累及上頜竇或篩竇時,可行上頜竇前壁及內側上頜竇切除;切除梨狀孔外上及外側和上頜額突,行篩竇和蝶竇前壁切除,向上達篩板,向後達蝶竇和斜坡。切除上頜竇後壁和齶骨升突可使鼻咽部得到充分暴露,在處理齶大孔處時注意勿損傷齶大動脈;而硬齶的病變和上頜竇下部的腫瘤經此進路可很容易切除。
10.4 4.術腔充填
顯露的粗糙骨面,應予磨平以減少滲血,術腔用蒸餾水、生理鹽水和抗生素溶液沖洗後創面放明膠海綿,然後用碘仿紗條填壓,其一端經鼻前孔引出。
10.5 5.縫合切口
面前部軟組織瓣復位,鼻前庭內切口和口腔脣齦溝上穹窿切口應間斷對位縫合,尤其鼻中隔前端要對位準確,如鼻中隔切除,應將梨狀孔緣內上軟組織與鼻前庭內上對位縫合,以防鼻尖移位。