2 基本信息
《慢性硬膜下血腫置管引流臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、慢性硬膜下血腫置管引流臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲慢性硬腦膜下血腫（ICD-10：I62.006）
行慢性硬腦膜下血腫鑽孔引流術（ICD-9-CM-3:01.3101）
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社），《神經外科學》（人民衛生出版社）
1.臨牀表現：
（1）病史多不明確，可有輕微外傷史；
（2）慢性顱內壓增高症狀和神經症狀：常於受傷後1-3個月逐漸出現頭痛、噁心、嘔吐、複視、視物模糊、一側肢體無力和肢體抽搐等；
（3）精神智力症狀：表現爲記憶力減退、理解力差、智力遲鈍、精神失常等；
（4）局竈性症狀：由於血腫壓迫導致輕偏癱、失語、同向性偏盲、視乳頭水腫等。
2.輔助檢查：
（1）頭顱CT掃描：顱骨內板下可見新月形或半月形混雜密度或等密度陰影，單側慢性硬腦膜下血腫有中線移位，側腦室受壓；雙側慢性硬腦膜下血腫無明顯中線移位，但有雙側側腦室受壓；
（2）頭顱MRI掃描：頭顱CT不能明確者，選用頭顱MRI。
4.1.3 （三）治療方案的選擇
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社），《神經外科學》（人民衛生出版社）
1.慢性硬膜下血腫診斷明確，臨牀出現顱內壓增高症狀或局竈性症狀者需手術治療；手術首選鑽孔引流，需向家屬交待病情及圍術期可能出現的併發症；
2.對於手術風險較大者（高齡、妊娠期、合併較嚴重內科疾病、長期口服阿司匹林、氯吡格雷甚至華法令抗血小板或抗凝藥），需向患者或家屬交待病情嚴重性；口服抗血小板或抗凝藥者，停藥1~2周以上，應用花生四烯酸實驗或血栓彈力圖來判斷出凝血功能在正常範圍內,可以在家屬同意情況下審慎手術。如果不同意手術，應履行簽字手續，並予嚴密觀察；
3.對於嚴密觀察保守治療的患者，觀察期間可予試用阿託伐他汀治療，但應監測肝功能，注意有沒有肌肉痠痛。如出現上述異常，需要立即停藥。正常後可以繼續口服他汀。出現神經症狀加重者應考慮血腫增大可能，有手術適應症者需急診手術。
4.1.4 （四）標準住院日爲9天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷符合ICD-10：I62.006慢性硬膜下血腫疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）1天
1.所必需的檢查項目：
（5）心電圖、胸部X光片；
（6）頭顱CT掃描。
2.其他根據病情需要而定
（1）頭顱MRI等；
（2）花生四烯酸實驗
（3）血栓彈力圖
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥；
2.預防感染用藥時間爲術前30分鐘；
3.根據手術後引流時間，手術後可預防應用抗菌藥物3-5天。
4.1.8 （八）手術日爲入院第2天
1.麻醉方式：局部麻醉+鎮痛；患者無法配合者，可酌情考慮全麻。
2.手術方式：慢性硬膜下血腫鑽孔引流術，一般用溫鹽水沖洗至血腫腔液體基本清亮爲止。
3.鑽孔置硬膜下持續引流。引流前儘量排空氣體。
4.1.9 （九）術後住院恢復7天
1.術後回病房，患側臥位，引流袋低於頭平面20cm，觀察性狀及記量，防止引流過度，可適當補液；
2.術後1天覆查頭顱CT；
4.通常在術後48-72小時拔除引流管；或根據引流量和頭顱CT複查情況酌情延長引流時間；
5.拔除引流管後患者一般情況良好，體溫正常，化驗白細胞計數及分類正常後停用抗菌藥物；
6.術後7天頭部切口拆線或酌情門診拆線；
4.1.10 （十）出院標準
1.患者一般情況良好，恢復正常飲食，各項化驗無明顯異常，體溫正常；
2.複查頭顱CT顯示顱內血腫佔位效應解除或基本消失，切口癒合良好後，予出院。
4.1.11 （十一）變異及原因分析
2.術後因血腫粘稠等原因造成引流不暢、血腫殘留、血腫復發等情況，可適當延長引流時間；
3.對於個別術後復發、鑽孔引流效果不佳或無效者，應施行骨瓣開顱血腫摘除術，適應證：（1）血腫內容物爲大量血凝塊；（2）血腫壁厚，難以切開引流或引流後腦組織不能膨起者；
4.術後繼發原部位或其他部位硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫等併發症，嚴重者需要再次鑽孔引流或開顱手術；
5.住院後伴發其他內、外科疾病需進一步明確診斷，導致住院時間延長。
4.2 二、慢性硬膜下血腫臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲慢性硬膜下血腫的患者（ICD-10：I62.006）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：9日
日期 | 住院日（第1天，術前1天） | 住院日（第2天，手術當天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 病史採集，體格檢查，完成病歷書寫 □ 安排入院常規檢查 □ 安排次日手術 | □ 安排局麻+鎮痛（不配合患者可行全麻）下鑽孔引流手術 □ 術後觀察引流液體性狀及記量 □ 完成手術記錄及術後記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 神經外科護理常規 □ 二級護理 □ 術前禁食水 臨時醫囑： □ 備皮（剃頭） □ 抗菌藥物皮試 □ 急查血常規、凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、感染性疾病篩查 □ 頭顱CT掃描 □ 查心電圖、胸部X光片 □ 必要時行MRI檢查 | 長期醫囑： □ 神經外科護理常規 □ 一級護理 □ 禁食水 臨時醫囑： □ 應用抗生素 □ 補液 |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教 □ 完成術前準備 | □ 觀察引流液性狀及記量 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
