慢性膽囊炎急性發作臨牀路徑（2017年縣醫院適用版）

時間

住院第_1_天（手術日）

術前                   術後

住院第_2_天

（手術後第1天）

診

療

工

作

□    完善病史

□    開具相關檢查

□    上級醫師查房

□    確定治療方案

□    記錄病史及查房錄

□    完成術前準備

□    簽署手術知情同意

□

□

□    完成手術相關記錄

□    向家屬說明手術情況

□

□

□

□

□

□

□

□    上級醫師查房

□    病情變化

□    生命體徵變化

□    引流情況

□    觀察手術切口

□    分析實驗室檢查

□    注意水電解質平衡

□    完成病史記錄

□

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    普外科護理常規

□    一級護理

□    禁食

□

□

□

□

□

□

□

臨時醫囑：

□    血尿常規

□    肝腎功能，電解質，出凝血功能，血糖，澱粉酶，CRP

□    腹部超聲

□    心電圖

□    急診行膽囊切除術

□    抗炎治療

□    液體治療

□    必要時胸片、腹部立臥位平片

□    必要時心肌標誌物

□    必要時CT或MRCP

□    必要時血培養

□    必要時血氣分析

□    必要時糞常規+OB

□    必要時感染性疾病篩查，定血型

長期醫囑：

□    普外科術後護理常規

□    一級護理

□    禁食

□    心電監護

□    吸氧

□    腹腔負壓球（視情況）

□    抗炎治療

□    液體治療

□    膽囊造瘻管接引流袋（視情況）

□    必要時保留導尿

□    必要時胃腸減壓

□    必要時記24小時出入水量

□    必要時監測血糖

臨時醫囑：

□    抗炎治療

□    液體治療

□    明查血常規，肝腎功能，電解質

□    必要時急查血常規，肝腎功能，電解質

□

□

□

□

長期醫囑：

□    普外科術後護理常規

□    一級護理

□    禁食

□    吸氧

□    腹腔負壓球（視情況）

□    抗炎治療

□    液體治療

□    既往基礎用藥

□    膽囊造瘻管接引流袋（視情況）

□    停心電監護（視情況）

□    停胃腸減壓（視情況）

臨時醫囑：

□    傷口換藥

□    調整液體治療

□    必要時測定中心靜脈壓

□    視病情實施其他治療方案

□

□

□

護理工作

□    辦理入院手續併入院介紹（環境、設施、制度、人員等）

□    按一級護理要求落實護理措施

□    瞭解既往史及過敏史

□    完成入院各項護理評估，根據評估結果落實相應護理措施

□    用藥指導（如有）

□    飲食指導：禁食禁飲

□    靜脈採血

□    相關檢查配合指導

□    評估症狀和體徵，觀察病情變化

□    落實各項術前準備

□    心理支持,緩解焦慮、恐懼

□    疾病相關健康教育和手術相關知識指導

□    按一級護理要求落實術後基礎及專科護理措施

□    密切觀察病情變化和傷口情況

□    完成術後各項護理評估，根據評估結果落實相應護理措施

□    疼痛評估並鎮痛泵使用指導

□    協助改變體位

□    術後活動指導

□    呼吸功能鍛鍊，協助咳嗽咳痰

□    各類管路評估、護理及指導

□    營養支持、輸液管理及用藥指導

□    靜脈採血（必要時）

□    按一級護理要求落實術後基礎及專科護理

□    密切觀察病情變化和傷口情況

□    協助改變體位，取半臥位

□    早期下牀活動指導並協助下牀

□    觀察胃腸功能恢復情況，按醫囑停止胃管、導尿管

□    疼痛評估並鎮痛泵使用指導

□    呼吸功能鍛鍊，協助咳嗽咳痰

□    各類管路評估、護理及指導

□    營養支持、輸液管理及用藥指導

變異

□無  □有，原因：

□無  □有，原因：

□無  □有，原因：

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第_3_天

（術後第2天）

住院第_4-5_天

（術後第3-4天）

住院第_5-6_天

（術後第4-5天）

診

療

工

作

□    上級醫師查房

□    病情變化

□    生命體徵變化

□    引流情況

□    觀察腹部情況，胃腸道功能恢復情況

□    注意水電解質平衡

□    完成病史記錄

□

□    上級醫師查房

□    病情變化

□    生命體徵變化

□    引流情況

□    觀察腹部情況，胃腸道功能恢復情況

□    注意水電解質平衡

□    完成病史記錄

□    必要時特殊檢查

□    上級醫師查房

□    告知出院注意事項

□    告知後續治療方案及隨訪方案

□    告知膽囊造瘻管相關事項（視情況）

□    完成出院相關病史

□

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    普外科術後護理常規

□    一級護理

□    腹腔負壓球（視情況）

□    液體治療

□    既往基礎用藥

□    膽囊造瘻管接引流袋（視情況）

□    拔除尿管（視情況）

□    抗炎治療（視情況）

臨時醫囑：

□    調整液體治療

□    進低脂流質（視情況）

□    視病情實施其他治療方案

□    明覆查血常規，肝腎功能，電解質

長期醫囑：

□    普外科術後護理常規

□    二或三級護理

□    既往基礎用藥

□    低脂流質或半流質（視情況）

□    減少或停止液體治療

□    膽囊造瘻管接引流袋（視情況）

臨時醫囑：

□    傷口換藥（酌情）

□    改低脂半流質（視情況）

□    拔除引流（視情況）

□    必要時複查超聲或CT

長期醫囑：

□    普外科術後護理常規

□    三級護理

□    低脂半流質

□    膽囊造瘻管接引流袋（視情況）

□

臨時醫囑：

□    傷口拆線（視時間）

□    出院後相關用藥

□

□

護理工作

□    按二級護理要求落實術後基礎及專科護理

□    觀察病情變化和傷口情況

□    協助下牀活動

□    停止鎮痛泵並行疼痛評估

□    呼吸功能鍛鍊，協助咳嗽咳痰

□    各導管評估、護理及指導

□    飲食指導：低脂流質，觀察進食情況

□    營養支持、輸液管理及用藥指導

□    按二級護理要求落實術後基礎及專科護理

□    晨靜脈採血

□    活動：協助下牀活動

□    觀察病情變化和傷口情況

□    呼吸功能鍛鍊，協助咳嗽咳痰

□    拔除傷口引流管後觀察引流管口滲液情況

□    飲食指導：低脂半流質，觀察進食情況

□    用藥及康復指導

□    檢查配合指導（必要時）

□    活動：協助下牀活動

□    觀察病情變化和傷口情況

□    指導辦理出院結賬手續

□    出院宣教（疾病認識及日常保健、用藥指導、活動、飲食、隨訪指導）

變異

□無  □有，原因：

□無  □有，原因：

□無  □有，原因：

護士

簽名

醫師

簽名