5 疾病概述
卵巢無性細胞瘤(dysgerminoma of ovary)是反映原始生殖細胞的惡性腫瘤。卵巢無性細胞瘤是一種較爲少見的腫瘤，多發生在10～30 歲的青少年和年輕婦女，患者最小12 歲，最大31 歲，平均年齡21 歲。
盆腔包塊是最常見的症狀。常伴有腹脹感，有時腫瘤扭轉破裂出血，可有急性腹痛。腹水較爲少見。病程較短。大多數病人的月經及生育功能正常，僅在極少數表現兩性畸形的患者中有原發性無月經症狀或第二性徵發育差、陰蒂大、多毛等男性特徵。
6 疾病描述
卵巢無性細胞瘤(dysgerminoma of ovary)是反映原始生殖細胞的惡性腫瘤。病理形態及組織來源與睾丸精原細胞瘤(seminoma)很相似，故這兩種腫瘤有同一名稱，即生殖細胞瘤(germinoma)。二者被稱爲同系物(homologus)。
7 症狀體徵
盆腔包塊是最常見的症狀。常伴有腹脹感，有時腫瘤扭轉破裂出血，可有急性腹痛。腹水較爲少見。由於腫瘤生長較快，故病程較短。大多數病人的月經及生育功能正常，僅在極少數表現兩性畸形的患者中有原發性無月經症狀或第二性徵發育差、陰蒂大、多毛等男性特徵。北京協和醫院的18 例無性細胞瘤患者中，有3 例是XY 核型的性腺發育不全兩性畸形。
9 病理生理
無性細胞瘤(dysgerminoma)多爲單側性，50%發生在右側，33%～35%在左側，10%～17%爲雙側性。
1.大體 腫瘤爲表面光滑的實性結節；切面呈灰粉或淺棕色，腫瘤較大者可有出血、壞死竈；成片的出血、壞死或囊性區常提示合併絨癌或卵黃囊瘤，竈性鈣化則有合併性母細胞癌的可能。外檢取材時，應仔細觀察並在肉眼形態不同的區域分別取材。
2.鏡下 瘤組織由成片、島狀或梁索狀分佈的圓形或多角形大細胞構成；細胞直徑15～25μm，細胞之間邊界清楚；細胞核大而圓，核膜清楚，呈空泡狀，核仁明顯，嗜酸性；分化差的腫瘤細胞異型性明顯。間質由不等量的纖維結締組織和淋巴細胞構成，偶爾由具生髮中心的淋巴濾泡形成；有時可見由組織細胞和多核巨細胞構成的肉芽腫樣結節。
3.組織化學 與睾丸的精原細胞瘤和縱隔等其他部位的生殖細胞腫瘤相似，腫瘤細胞在組織化學和超微結構上均與原始生殖細胞相同。腫瘤細胞的胞質富於糖原， PAS 和鹼性磷酸酶呈陽性反應。免疫組織化學染色細胞角蛋白(cytokeratin)陰性，可用於與胚胎性癌或卵黃囊瘤相鑑別；胎盤鹼性磷酸酶(placenta specific alkalinephosphatase，PLAP)陽性，可用於與其他非生殖細胞腫瘤鑑別。
4.內分泌 6%～8%的無性細胞瘤含有個別或小簇合體滋養細胞，而形成此瘤的亞型。這些合體滋養細胞HCG(絨毛膜促性腺激素)免疫反應陽性，甚至可使患者血HCG 水平上升和殘留的卵巢間質黃素化。含有合體滋養細胞的無性細胞瘤，其生物學行爲與純型無性細胞瘤相似，而絨癌的惡性程度則更高。
5.無性細胞瘤與兩性畸形的關係 在卵巢無性細胞瘤患者中，因爲有少數表現爲兩性畸形，因而有些作者對無性細胞瘤與兩性畸形的關係進行研究。
Fathalla 收集文獻報道36 例兩性畸形並有無性細胞瘤或精原細胞瘤患者。根據發生腫瘤的性腺及對側性腺的檢查結果，以及性染色質及染色體的測定，均證明發生腫瘤的性腺絕大多數爲發育不好的睾丸組織。由於睾丸精原細胞瘤與卵巢無性細胞瘤在病理形態上極爲相似，而患者表型爲女性，即常被診斷爲卵巢無性細胞瘤，實則應稱之爲性腺生殖細胞瘤。Teter 分析了55 例經剖腹探查證實性腺發育不良的患者，其中35 例核型爲XX 或XO 者無一例發生性腺腫瘤。而20 例核型爲XY 或XO/XY 鑲嵌型者，其中10 例有性腺腫瘤，佔50%。因此，他認爲性腺不發育患者其核型有Y 染色體時纔有好發腫瘤的傾向。故卵巢無性細胞瘤患者中所見到的少數兩性畸形患者，其核型及性腺多爲男性型，是有Y 染色體的兩性畸形。
10 診斷檢查
診斷：對年輕患者卵巢瘤的性質，應首先考慮生殖細胞腫瘤。有關生殖細胞腫瘤的類型，血清腫瘤標誌物可有助於鑑別。如果血清AFP 及HCG 均陰性，包塊雖增長快、病程短，但又並非很惡性的表現、又沒有很明顯的腹水、一般健康情況好，可以多考慮無性細胞瘤的診斷。無性細胞瘤的血清LDH 有升高現象。Casey 曾報道9 例卵巢無性細胞瘤，其中8 例術前血清LDH 均有升高，爲248～3245U/L(正常值100～180U/L)。因無性細胞瘤腹膜後淋巴結轉移多見，可作B 超或CT 觀察淋巴結情況。
診斷方面尚應注意是否存在下列兩種情況：
1.混合型無性細胞瘤 無性細胞瘤內常混合存在其他類型的惡性生殖細胞腫瘤，如未成熟畸胎瘤、胚胎癌或絨癌等。
2.兩性畸形 如果有原發性閉經、第二性徵差或甚至有男性化體徵，應注意兩性畸形的可能而進行下列檢查：①取口腔黏膜細胞找染色質；②作血細胞培養，檢查性染色體的類型；③內分泌測定，如陰道細胞學檢查血LH、睾酮、尿17-羥、17-酮等；④仔細檢查腫瘤側性腺及對側性腺的組織學形態。
11 鑑別診斷
混合型腫瘤所含的卵黃囊瘤、未成熟畸胎瘤及絨癌，其惡性程度遠遠超過無性細胞瘤。如果不予以鑑別，就不能對其預後做出正確估計，必將妨礙正確總結無性細胞瘤的特點和發展規律。在治療方面，混合型亦有所區別。無性細胞瘤是放射治療高度敏感的腫瘤，放射對晚期或複發性無性細胞瘤非常有效，而其他類型的惡性生殖細胞瘤效果很差。故明確腫瘤類型的性質，更有利於選用正確的治療方案。
12 治療方案
1.手術治療
(1)單側附件切除：大多數卵巢無性細胞瘤患者的年齡爲10～30 歲，平均21 歲。因此手術範圍的選擇應儘可能保留生理及生育功能，作單側附件切除，單側附件切除組的預後並不比廣泛手術組差。
在下列情況下，對保守手術治療需要慎重考慮後酌情決定，或是不考慮單側附件切除。
①患者爲XY 核型的兩性畸形：爲防止對側發育不良的性腺再發腫瘤，應作雙側性腺切除。
②腫瘤已屬晚期：當盆腔內種植轉移瘤已侵入對側卵巢，則不考慮單側附件切除。若腫瘤雖已有腹主動脈淋巴結及盆腔淋巴結或其他部位廣泛轉移，但並未累及對側卵巢及子宮，也可選用單側附件切除。
③雙側性腫瘤：無性細胞瘤大多數爲單側，僅10%～20%爲雙側。而這些雙側性腫瘤中有一部分大體外觀爲單側腫瘤，只是通過切開對側探查時才發現對側卵巢有極小的腫瘤。由於無性細胞瘤屬於惡性腫瘤，既然已是雙側性，就應選擇雙側附件及子宮切除。但是近年來的研究發現，化療對無性細胞瘤有奇效。
(2)淋巴結清掃手術：對於卵巢無性細胞瘤是否需作淋巴結清掃手術，意見有分歧。贊成作清掃手術者，是因爲無性細胞瘤的轉移發生率高；而不贊成手術者，是由於腫瘤對化療的高度敏感性。既然單純化療對轉移性無性細胞瘤的療效很好，則不必對可能並無轉移或僅有小型轉移的淋巴結行清掃手術。我們傾向於後者的意見。不過，對於手術時探查發現有增大的淋巴結，也可考慮選擇性手術切除。
(3)二次全面病理分期的手術：有些患者在外院初次手術時，僅作患側附件切除，未行全面病理分期的詳細探查。在沒有發現腫瘤對化療的高度敏感性以前，對這種病例往往再行二次全面病理分期及淋巴結清掃手術。現今既知順鉑聯合化療對無性細胞瘤有奇效，則可通過一系列輔助檢查包括CT、B 超、血清腫瘤標誌物等，全面瞭解情況後考慮正規而有效的化療，不必再行分期探查手術。
(4)複發性腫瘤的手術治療：腫瘤復發部位如果在盆腔，仍可以再次手術切除。北京協和醫院有2 例盆腔廣泛性復發，粘連極重，其中1 例已浸潤直腸達黏膜層。但經再次手術和術後輔以放療、化療，效果很好。此2 例隨診已經各有17 年及19 年，健康情況好。如盆腔無復發僅有遠處轉移，如肺及縱隔等部位，因放療效果很好，可不考慮手術治療。
2.放射治療 無性細胞瘤是一種對放射線高度敏感及放療可治癒的腫瘤。手術後加放療，可使存活率達到100%。但由於無性細胞瘤多數爲年輕患者，盆腔部放療將影響生理及生育功能，因此其治療上的作用受到了一定的侷限。但在下列情況下，放射治療仍具有重要價值：
(1)患者已有小孩而腫瘤又爲晚期，轉移或復發瘤較多。可在手術後輔以放療。
(2)遠處轉移復發：放療對於遠處轉移或復發瘤的效果，早已爲不少臨牀實踐所證實。Mahammad 組病例中有2 例廣泛復發者，1 例肺轉移，1 例肝實質內大塊轉移，皆經放療後痊癒。北京協和醫院有1 例左卵巢無性細胞瘤有腹主動脈淋巴結轉移，手術切除左側附件。手術後盆腔及腹主動脈區放療。治療後2 年縱隔及雙肺門有大塊轉移瘤，作胸部放射治療及口服沙可來新（溶肉瘤素）化療，胸部陰影消失，存活20 年後死於胃印戒細胞癌。
(3)保留生育功能的放射治療：爲避免放射治療對正常卵巢的破壞作用，可在放射治療時覆蓋對側卵巢部位,使其不受照射。
3.化療 近年來，由於聯合化療用於無性細胞瘤而取得了一些很成功的經驗，使化療有可能取代放療在無性細胞瘤的治療地位。Brewer(1999)報道了26例無性細胞瘤經過BEP 聯合化療後，96%獲得持續緩解。Gema(1992)報道了7 例Ⅱ～Ⅳ期無性細胞瘤，經聯合化療後完全緩解已達40～129 個月。並有Ⅲ期及Ⅳ期各1 例患者未行手術切除，僅做活檢證實診斷後化療。完成化療後行二次剖腹探查手術，見已無腫瘤跡象。Williams(1991)及Schwartz(1992)分別以聯合化療各治療26 例及20 例無性細胞瘤，也獲奇效。他們認爲，無性細胞瘤可能比其他類型的惡性生殖細胞瘤對化療更爲敏感。聯合化療的應用藥物有VAC、PVB、BEP。由於卵巢無性細胞瘤對化療很敏感，故可應用反應較輕的VAC，也可用PVB或BEP，但化療的療程數不必太多，可根據臨牀分期、手術後殘存瘤的多少等因素確定。如果經過詳細探查包括淋巴結活檢或清掃術，證實腫瘤屬臨牀Ⅰa 期，則在手術後不一定附加化療。Germa(1992)組3 例Ⅰa 期無性細胞瘤手術後未用化療，亦未接受放療，經隨診25～66 個月，情況很好。但是，因爲無性細胞瘤的淋巴結轉移率高，且小型淋巴結轉移常常在探查時被遺漏，因而亦有報道臨牀Ⅰa 期患者腫瘤複發率可達20%。爲此，Gershenson(1990)仍建議Ⅰa 期患者手術後進行短期BEP 化療(3 個療程)。
對於卵巢無性細胞瘤的病情監測，雖然目前尚未有較爲特異的腫瘤標誌物用來了解病情狀態及化療效果，但血清LDH 或NSE 檢測對於卵巢無性細胞瘤的病情監測還是比較敏感的。
13 併發症
卵巢無性細胞瘤由於生長快，併發淋巴結轉移是相當多見的。盆、腹腔轉移雖然大多數爲表面種植，但也可直接浸潤到臟器的黏膜層。卵巢無性細胞瘤的轉移發生率各作者報道的數字相差較大，爲20%～66%。北京協和醫院8 例轉移患者中6 例爲腹主動脈旁淋巴結轉移，佔轉移病例的75%。其原因可能是由於手術時探查不夠細緻，特別是淋巴結轉移易被遺漏，故有些報道的轉移率偏低。轉移途徑多通過淋巴管及直接種植，所以腹主動脈旁淋巴結及局部盆腔臟器爲常見的轉移部位，其次爲縱隔淋巴結、鎖骨上淋巴結及大網膜等。個別病例可轉移到肺、肝和腦。
14 預後及預防
預後：卵巢無性細胞瘤發生轉移或復發者並不少見。但是，如果初次手術後即常規予以化療，則復發者很少見；如果有復發，由於對放射治療及化療都高度敏感，故預後很好。過去各作者報道的採用聯合化療的病例，存活率爲72%～100%。治療效果差者主要是未重視手術後放療或化療。北京協和醫院1956 年後收治卵巢無性細胞瘤18 例，絕大多數手術後都輔以放療或(及)化療。除1 例失隨、1 例21 年後死於胃癌，其他16 例存活均已超過5 年，最長24 年，平均13 年。最近幾年各作者報道的採用聯合化療的病例，存活率爲92%～100%。而且由於多數作單側附件切除，治療後大多數月經情況好，希望要小孩者也多數能受孕生育。
預防：定期篩查、早期診斷、早期治療、做好隨訪。