3 概述
構成髖關節的髖臼與股骨頭兩者形態上緊密配合，是一種典型的杵臼關節，周圍又有堅強的韌帶與強壯的肌羣，因此只有強大的暴力纔會引起髖關節脫位。在車禍中，暴力往往是高速和高能量的，爲此多發性創傷並不少見。按股骨頭脫位後的方向可分爲前、後和中心脫位，以後脫位最爲常見。
單純性髖關節前脫位（圖1），遠遠少見於後脫位，據布拉（Brav）統計爲後脫位的14%，阿福克（Aufanc）等統計爲後脫位的4%，沙摩波遜（Thompson）等統計爲後脫位的9%。
9 髖關節前脫位的病因
髖關節前脫位少見，有兩種暴力可以引起髖關節前脫位。第一種暴力爲交通事故。患者髖關節處於外展位，膝關節屈曲，並頂於前排椅背上，急剎車時膝部受力，股骨頭即從髖關節囊前方內下部分薄弱區穿破脫出。第二種暴力爲高空墜下，股骨頭外展外旋下髖後部受到直接暴力。
10 發病機制
髖關節前脫位的機制主要有2個。最常見的一個是過度外展、外旋的股骨部，當達到一定程度時，大粗隆與髖臼上緣相頂撞，此時遭到一個突然的外展暴力或大腿後方受到向前的暴力，即可使前關節囊撕破，則股骨頭前脫位，如從高處墜落或足球運動捕捉足球時。其次，當股骨外展外旋時，由大腿外側向前內作用的暴力也可產生髖關節的前脫位。甚至當仰臥時，作用於大腿的強大壓力，股骨頭通過髖關節的髂骨和恥骨囊韌帶（以上構成的“丫”字韌帶）的槓桿作用而向前，造成前脫位。如機械工仰臥機車下操作突然塌落砸傷雙下肢，引起前脫位。雙側前脫位是一種意外的少見類型。前脫位可分成閉孔下、髂骨下與恥骨下脫位。
11 髖關節前脫位的臨牀表現
有明顯的強大暴力所致外傷史。患肢呈外展、外旋和屈曲畸形位（圖2），根據典型的畸形表現，不難區分髖關節前脫位和後脫位。肢體短縮，彈性固定。腹股溝處腫脹，在腹股溝處或閉孔處腫脹，並可觸及股骨頭。有的患者存在休克。X線檢查：可發現股骨頭在閉孔內或恥骨上支附近（圖3）。
12 髖關節前脫位的併發症
12.1 骨折
髖關節脫位可合併髖臼骨折或股骨頭骨折，偶有股骨幹骨折與髖脫位同時發生。
12.2 血管損傷
血管損傷的合併症極爲少見，髖關節前脫位偶可引起股動、靜脈的壓迫症狀，此時應立即在充分麻醉下采用手法整復，操作時避免暴力。
12.3 股骨頭缺血壞死
因髖關節脫位而不可避免發生的關節囊撕裂及圓韌帶斷裂可能影響股骨頭血運，有10%～20%病例發生缺血壞死，在12個月左右於X線照片上可見到改變，已證實早期復位可縮短股骨頭血液循環受損時間，是預防股骨頭壞死最爲有效的方法。臨牀表現爲腹股溝持續不適感與髖內旋痛，運動受限，若採取措施無效，壞死繼續惡化，最後必然導致嚴重的創傷性關節炎。疼痛嚴重者應行關節融合及人工關節置換。
12.4 創傷性關節炎
創傷性關節炎爲晚期合併症，這是缺血性壞死不可避免的結果。也可發生於髖脫位合併關節面骨折者，一般說，脫位整復後2～3年內患者應避免任何負重過多，以推遲或減輕創傷性關節炎發生。
15 髖關節前脫位的治療
對新鮮髖關節前脫位，也以手法復位爲主。復位要迅速及時，注意防止休克的發生。切開復位僅在手法復位失敗或已形成陳舊性髖關節前脫位時才採用。
15.1 手法整復
15.1.1 （1）埃狄斯（Addis）法
麻醉方法與髖關節後脫位相同。患者仰臥，助手在二髂前上棘向下壓迫，握患肢屈曲髖部和膝部到90°，內旋患肢在中立位，向上作持續牽引，輕柔的搖擺運動和內旋，將股骨頭滑入髖臼內。當維持向上牽引的同時，伸展放平大腿使成伸直位，則復位完成。
15.1.2 （2）推拉法
麻醉同前。患者仰臥，一助手把住骨盆，另一助手握住小腿，屈膝約90°，徐徐增加患肢外展和外旋，同時用力向下方牽引。術者站於對側或兩胯之間，用手掌向髖臼方向推送股骨頭，同時在牽引下內收患肢，當感到股骨頭納入髖臼的彈響時，即已復位，放鬆牽引後畸形消失（圖4）。
15.1.3 （3）迴旋法[（反伯格洛夫（Bigelow）氏法]
麻醉與前相同。其操作步驟和後脫位復位相反。①外展外旋；②再度屈髖屈膝；③內收；④內旋伸直下肢。
術後處理：術後處理大致與後脫位的處理相同，但在用石膏褲、髖夾板或皮膚牽引固定時，必須避免患肢外展。
15.2 手術療法
手法復位不成功往往提示前方關節囊有缺損有卡壓，用暴力復位會引起股骨頭骨折。用手法復位失敗的新鮮或陳舊性髖關節前脫位，可行切開復位術。手術時採用腰麻、硬膜外麻醉或全麻。取仰臥位，術側骨盆用扁枕墊高。
15.2.1 （1）切口
採用改良斯密斯（Smith）-波特遜（Peterson）前側切口。
15.2.2 （2）手術操作
自髂嵴中部開始，沿髂嵴向內下斜行切開，到髂前上棘。再直向髕骨方向推進15～18cm，然後轉向後方，達到髂脛束水平爲止。由骨膜下剝離髂翼內、外板所附着的肌羣。內側爲腹內、外斜肌和髂肌，外側爲闊筋膜張肌和臀中、小肌。將剝離後的間隙用紗布充填止血。在髂前上棘的下方找到股外側皮神經，並將其向內牽開。在靠近髂前上棘約1cm處切斷縫匠肌深入，遊離股直肌上部，並暴露附着在髂前下棘及髖臼上緣的直頭和反折頭。在距起點約1cm處，剪斷股直肌及其反折部，再將股直肌上部深層遊離，注意保留股神經進入股直肌的分支，遂即將已充分遊離的股直肌上部反轉縫合在切口遠端的筋膜上。在股直肌的深層爲一層筋膜脂肪組織，其中有旋外動、靜脈的分支。遊離並結紮旋股外動、靜脈的升支和橫支，將切斷的肌肉翻向下方，並向內側牽開恥骨肌，即可露出脫位於閉孔或恥骨上支附近的股骨頭，及保持完整的髂股韌帶和關節囊裂口等。如爲陳舊性脫位的病人，局部已被瘢痕、肉芽組織等所充填，股骨頭已被瘢痕組織所包埋，髖臼內已有肉芽組織，關節囊已增厚不清。清除這些瘢痕與肉芽組織，切除一部分關節囊，以使股骨頭容易復位。先將大腿慢慢內收，使股骨頭與閉孔或恥骨上支分離，此時用手按壓股骨頭並向髖臼內推動，或以骨挺子進行撬動、使股骨頭復位。如股骨頭已發生缺血性壞死，應行關節融合術或成形術。用生理鹽水沖洗切口，徹底止血，縫合切斷的肌肉、皮下組織及皮膚。