2 概述
在1997年Font-Rodriguez等報道了345例初次膝關節置換或翻修中使用限制性髁假體，平均隨訪7年在位率達到98.1%。2001年Trousdale等報道了20例應用限制性髁假體進行膝關節置換平均隨訪15.3年，還有功能的達到80%。2000年Easley等報道了44例外翻畸形患者應用CCK進行初次置換，無鬆動、腓總神經損傷、屈曲不穩及假體斷裂等併發症，平均隨訪7.8年HSS評分爲89.6分。
LCCK的特殊盆狀凸輪與增高的脛骨棘能相互密切配合，所以可部分地限制假體內外翻及旋轉活動，這樣對由於缺乏側副韌帶功能或經過常規軟組織平衡手術後而關節仍不穩定的病例，帶來穩定。根據病人的需要，在脛骨部件方面有標準帶柄托盤假體（用在脛骨平臺上能做7°後傾截骨者）及帶柄前後楔形托盤假體（用在脛骨平臺前方骨貯量不良，只可做0°截骨者）等數種。
因本系統的股骨及脛骨部件都是有柄的，所以本系統手術器械是屬髓內定位系統器械。它所需參考點主要是病膝上所殘留的可靠解剖點及髓腔本身，但也可加用髓外定位系統來覈對。
3 手術名稱
髁限制型人工膝系統NexGen LCCK手術
6 適應症
經典型髁限制型人工膝系統（LCCK），是一種用於畸形嚴重，病變複雜膝關節病的一種人工關節。具體地講它可用於下列兩種情況：①病膝的關節畸形嚴重，外翻或內翻固定畸形達到20°以上，屈曲攣縮達到30°以上的病人，可用LCCK來做初次人工膝置換術；②用作人工膝置換術後的翻修手術。凡做翻修手術首先要弄清以前失敗的原因，否則在翻修時仍會犯以前的錯誤。在進行手術前必須選好切口，要考慮它的軟組織情況，伸膝機制的功能，如何保留骨量和取出假體等因素。要做好翻修手術，必須要正確地使用手術工具和良好的手術技術。這些畸形嚴重的膝關節，往往伴有骨缺損，手術中必須注意補足骨的缺失部，所以部件中的金屬增厚充填塊是很重要的。第2是必須使用延伸的髓內柄，來獲得穩定及維持正確的對線，當柄接觸皮質時，會影響金屬盤與骨面接觸的位置，所以切割脛骨近端時，必須考慮到柄的位置。
7 術前準備
無論在做初次手術或翻修手術前都需要制定術前計劃。在健肢側位片上用模板量出所需股骨假體的尺寸，此時要注意延伸柄必須位於髓腔中央。術中重建正確的股骨位的前後位的厚度，將能造成合適的屈曲間隙，並有助於探明合適的伸直間隙。利用側位X線與模板的覆蓋測量來測明股骨後部所需增厚的部位。在正位片上測定股骨假體的近或遠端位置比較困難，可利用髕骨下極的位置來探明合適的關節線位置。
同樣可用模板測試脛骨部分，在正位片上把脛骨幹延伸部放在中央來測試，來估計是否需要帶偏心的幹或增厚充填塊。用側位片測量脛骨後傾度，同時保持不過分的改變截骨平面，用側位片來選擇脛骨假體類型，它們包括帶柄正位楔形假體，3°的帶槽假體及帶柄的標準假體。
9 手術步驟
9.1 建立脛骨假體的平臺
對初次手術病人，可在前交叉韌帶止點前方用8mm鑽頭打孔（圖3.16.2.3-1A）。對翻修病人，應先去除脛骨假體骨水泥並清創，約在前方皮質後側15mm處打孔。在翻修手術中，最好術前在X線片上找到髓腔進口處。此處要直接通向脛骨峽部中央，不必一定要處於脛骨近端的中央。特別在需用偏心柄時，必須遵循這個原則。
自9mm直徑銼鑽開鑽，逐步換鑽擴大脛骨髓腔，銼鑽的深度要剛使銼鑽的齒部沉入骨的表面。不斷的更新銼鑽的直徑，直至銼鑽緊貼皮質爲止（圖3.16.2.3-1B）。術前應探明所需銼鑽的尺寸，此時可再次與術前所定尺寸覈對一下。
銼鑽的末端是鈍性的，因它是用來作側方銼磨的，而非鑽向遠端的銼鑽，鈍頭則可減少穿破皮質的危險。第1個銼鑽即應插到比所要選用假體的幹能達到的深度更深。這樣就給以後更大銼鑽以足夠的工作空間。
根據脛骨外觀的解剖方位，使銼鑽插入方向與髓腔一致。如遇到腔內有硬化骨或殘留骨水泥阻擋，需去除之。銼磨完成後，可留下末次應用的銼鑽，或去除銼鑽，把相同尺寸的帶柄模具和接頭插入髓腔內（圖3.16.2.3-2A）。然後在銼鑽柄或帶柄模具上裝上合適的脛骨支桿（圖3.16.2.3-2B）。支桿有0°杆、3°杆及7°後傾杆幾種。如以後要用帶柄前後位脛骨楔形基板者，因其截骨是無後傾度的，故可用0°杆。當選用帶槽基板時，可用3°杆。當選用其他NexGen標準帶基板時，可用7°杆。杆要位於脛骨結節內側一半，指向前方。把所選用的脛骨截骨導引器，沿杆滑入，使它緊貼脛骨前方，然後扭緊螺母（圖3.16.2.3-2C），所有增厚充填加強型脛骨截骨導引器的標準截骨槽口都可做平面截骨。截骨導引器的旋轉方位要保持正確，使截骨可直接由前向後方。掌握正確的內外翻方向也很重要。可在杆部放上髓外測量弓，並擰緊螺絲，再在弓部插入測量棒（圖3.16.2.3-2D）。
摸清內外髁，測到其中點，要使測量棒沿脛骨前嵴，並指向髁間中點的內側7～10mm處。這樣可使截骨槽截出垂直脛骨機械軸的截骨面。
截骨方位定好位，應考慮到骨缺損的深度因素，找出一個合適的截骨厚度，其要求是凡能減少截骨量則應儘量少截。截骨目的只不過要構成一個平坦的骨面而已。
用測量卡來測試所需截骨的厚度，可把2mm或10mm的指示片根據需要插入截骨槽來估計截骨所需厚度（圖3.16.2.3-3A）。不必一定要截到骨缺損以下，截骨越少越好。殘留的骨缺損可根據情況，來用植骨，骨水泥填塞或加增厚充填塊來解決。
當選用前後位楔形或3°帶槽柄脛骨假體時，測量器要越靠近脛骨後部越好。這樣有助於重建關節線，因此種假體的脛骨後傾度是建立在假體上的，而不是靠截骨。
測量完畢後，用2根無頭釘把脛骨截骨導引器固定在脛骨上，用0.05英寸擺鋸通過截骨槽進行截骨（圖3.16.2.3-3B）。
開始截骨時，要複查一下，看截骨導引器是否牢固地固定在銼鑽柄上。然後截骨，當截到內外側平臺大部分時，去除髓腔中的銼鑽（或帶柄模具上）。再完成整個截骨，然後去除脛骨截骨導引器。
9.2 修飾脛骨
選擇不同尺寸的帶柄脛骨測量板，找到最合適覆蓋截骨面及合適類型的測量板（前後位楔形、3°帶槽型或標準型）把脛骨模具/鑽孔導引器固定鉗與測量板連接（圖3.16.2.3-4A）。在其中放上對線棒以測量內外翻的對線度。測量度是由色塊標記的。其色塊必須與以後所選的股骨模具的色塊相同。
再把原選定的銼鑽柄或帶柄模具再插入髓腔。把測量板套着柄幹滑到脛骨面上，再套入直型袖套，沿柄幹滑下，直插入測量板上的圓形臺階上（圖3.16.2.3-4B）。這樣能保證測量板與脛骨柄部位置正確，如袖套不能坐到測量板上，檢查一下銼鑽或直柄模具是否已完全插入髓腔，並覈對是否使用了合適的測量板。如袖套管位置良好，可用2根短頭固定釘固定測量板，然後去除袖套和銼鑽或直柄模具，把測量板留在脛骨面上。如測量板位置放不好，那就要改用帶偏心的柄杆了。如果位置好，如需要增厚充填塊，則進入“脛骨增厚充填塊應用”步驟，如不需要，可直接進入“做好帶柄基板插入孔”步驟。
（1）安放偏心柄杆：如測量板安放位置不良，說明要改用帶偏心的柄。要去除標準袖套，改用帶偏心袖套。這個袖套能允許測量板在任何方向都可轉移4.5mm位置。因此可把它移動調節直到最理想的位置。此時，要記住袖套上的記號與測量板前部記號的位置關係（圖3.16.2.3-5）。用2根短頭固定釘固定測量板，如要用增厚充填塊的，則用的一側不要打釘。去除袖套及銼鑽或帶柄模具，留下測量板。再決定是否使用增厚充填塊。如不用，可直接進入“做好帶柄基板插入孔”步驟。
（2）脛骨部增厚充填塊應用：如手術中需要用增厚充填塊部件，則把合適的脛骨帶偏心度的支桿沿銼鑽柄或帶柄模具接頭及直型或帶偏心度的袖套滑到測量板上（圖3.16.2.3-6A）支桿底部的兩個孔會合適的與測量板上面的兩個小柱相互穿住。此時再擰緊杆上的螺母，再連接好合適的結果導引器，沿支桿滑入，直到它接觸脛骨前部，然後也擰緊其螺母。用無頭釘固定脛骨截骨導引器（圖3.16.2.3-6B）。然後用擺鋸做增厚塊型截骨，截去大部分骨片後，去除所有器械，單留兩根無頭釘。然後再沿無頭釘套入截骨導引器。用六角固定釘固定，完成截骨（圖3.16.2.3-6C）。去除固定釘及導引器。先把所需增厚充填塊部件連接測量板，把測量板釘於骨面上，其中一根釘應可穿過增厚充填塊。
（3）做好帶柄基板插入孔：把骨水泥型帶柄鑽孔導引器放在測量板上（圖3.16.2.3-7A），再用鑽頭通過導引器鑽孔一直鑽到鑽頭的刻度與導引器上部齊平（圖3.16.2.3-7B）。然後把合適尺寸的脛骨錐形擴孔器連接到打擊器手柄上，擴孔器只能由前方與手柄連接，要對齊其相應刻度（圖3.16.2.3-7C）。把打擊器放到測量板上，並套住板上兩個小柱。沿手柄方向打擊擴孔器，直至刻度齊平手柄（圖3.16.2.3-7D）。擴大孔有自動停止裝置，所以不會打過頭。去除擴孔器及測量板全部。把合適的帶柄脛骨模具、延伸柄模具及需要尺寸的增厚充填塊模具組裝起來。如是直柄型，則可用螺絲把部件擰緊，如用帶偏心度柄，首先把帶柄脛骨模具上的刻度與帶偏心度延伸柄上的刻度對齊（圖3.16.2.3-7E）。刻度位置相應早期在袖套上的刻度位置。此時螺絲不要全擰緊。
把組裝部件插入髓腔，如裝有偏心柄，則可旋轉調節到最好位置。用脛骨模具打擊器打入部件（圖3.16.2.3-7F）。測試是否完全符合骨面，而且無空隙。如有不適當的空隙，要取出部件，重行截骨。當一切都合適時，擰緊帶偏心度柄模具上的六角螺絲。
9.3 股骨髓腔準備
使用可選擇性的髓腔孔定位器來找到合適的髓腔開口處，把定位器的伸臂平臥在股骨前方與其解剖軸相平行。把定位器的開口導引孔放在髕骨溝的中央。
孔的位置是開始鑽髓腔的位置，此處用8mm鑽頭開始（圖3.16.2.3-8A），鑽孔方位必須與髓腔正側位都平行。鑽好孔後去除定位器，開始逐步擴髓，可先用9mm銼鑽開始（圖3.16.2.3-8B）。
密切注意銼鑽一定要正側位都平行髓腔並位於髓腔正中，避免任何的偏心動作。 一般講最終用多少尺寸銼鑽，應術前在X線片上測定，而術中再檢查看是否已到完全接觸皮質的程度。但爲了以後要配合插入的LCCK股骨假體，所以必須在假體柄部及肩部相應位置鑽成18mm直徑，而這部分的深度爲6cm（圖3.16.2.3-9A）。所以即便銼鑽直徑已經大到接觸皮質，還是要銼到18mm以配合假體的放入。如放入的不是標準假體而還有其他配件，那要根據具體情況來決定18mm直徑的鑽要銼到多少深度。
如做翻修手術，而原假體已去除，那還要覈實外翻角。可把標準翻修截骨塊與翻修型髓內導引器連接，然後再連接上直柄延伸模具，它與最後一個銼鑽的直徑相適應。要注意導引器有左右之分，然後插入翻修髓內導引器到髓腔中（圖3.16.2.3-9B）。如導引器及板塊與骨面相平，則證明6°外翻存在；如不是，則要重行截骨，截出外翻角度。
9.4 測量股骨尺寸
有多種方法來測出股骨的尺寸，可使用以下的方法與術前模板測試方法聯合應用來找出最接近的尺寸（表3.16.2.3-1），最終的尺寸決定將在步驟6中決定。
（1）利用測量板：插入最後選定的銼鑽柄或同尺寸檔的延伸柄模具部件，裝上測量板，把選定的記號線對齊柄的中央來確定尺寸（圖3.16.2.3-10）。
（2）利用以前的假體：如是翻修手術，可測量原來的假體尺寸來作依據。
（3）內外上髁間的寬度：可量出內外上髁間距，參考表3.16.2.3-1來測定股骨假體尺寸。
股骨假體的大小選擇是要求在屈膝時能保持關節穩定，而不是單純根據殘留的自然骨尺寸來選擇假體尺寸大小的。如根據自然骨來選，那麼選出假體尺寸會太小，從而造成屈曲間隙過大，而不能相等於伸直間隙。如在此基礎上來平衡伸屈間隙，將會導致關節線向近端升移。
選定尺寸後，可把該尺寸的LCCK股骨模具或截骨導引器和最後確定直徑和深度的延伸柄模具組合，把組合部分置於股骨遠端，如不吻合，可用咬骨鉗修正在前後方影響安放的骨質，但不要修正過頭。
9.5 建立股骨的旋轉方位
把股骨基座導引器凸輪與股骨帶柄基座或截骨塊相連接，其尺寸則根據上述選擇而定。把器械上刻印的“左”“右”方位的字體面向術者，擰緊螺母。把組合體沿銼鑽柄或帶柄模具滑向股骨，使截骨塊接觸遠端股骨面，其凸輪躺於股骨前端皮質（圖3.16.2.3-11A）。把9mm股骨導引袖套也滑入，並坐在切骨塊的圓形臺階上（圖3.16.2.3-11B），使袖套上數字面向上，直形套袖上有鑰匙狀裝置，所以它只能與截骨塊在一個特定的方位上吻合，把翻修旋轉對線導引器的小柱插入截骨塊後部（即下部）的小口中，使二者組合。使其側柄與內外上髁連線平行。那麼截骨塊和以後的假體都能達到合適的外旋度（圖3.16.2.3-11C）。在調節中如受凸輪阻擋，可去除凸輪，然後把柄與內外上髁連線平行（圖3.16.2.3-11D）。
假體安放時必須把截骨塊聯合體在前後位及內外位都非常合適的安放在股骨遠端。如達不到，則要考慮使用帶偏心度的杆柄，此時應用帶偏心度袖套來代替原來的袖套，使它數字面向外。這種袖套不帶鑰匙狀裝置，可自由移動調節直到位置合適爲止。
偏心袖套可允許沿中心做任何方向的4.5mm距離調節，如凸輪妨礙調節，可去除凸輪。有時需將股骨前方骨贅截除，但注意不要形成切跡，偏心袖套上的方向數字與截骨塊的刻度線之間的關係需記住（圖3.16.2.3-12A）。這對以後手術所有步驟都有參考。
當截骨塊位置放好，肯定其合適外旋度後，用兩根無頭釘固定。去除9～10mm袖套或偏心袖套及銼鑽柄或帶柄模具部件。
把16～18mm袖套插入截骨塊，把股骨鑽頭柄與銼鑽頭組合，通過袖套進行銼鑽（圖3.16.2.3-12B），一旦鑽到第2刻度線，此深度配合LCCK股骨假體。可以做前方後方的輕度截骨修正，以達到完全配合。
如凸輪到此時還未去除，可去除之。如需做後方（下方）截骨，可把導引器與截骨塊後緣的孔部連接，注意其標記面必須面向骨面。擰緊螺母，用擺鋸切前後髁（圖3.16.2.3-13），再去除截骨塊，留下無頭釘。
當使用直柄時，把合適尺寸的直柄延伸模具與合適尺寸的股骨模具或結構導引器相連接。
當使用偏心柄時，先把偏心柄加鎖螺絲擰至合適尺寸偏心柄的延伸模具柄上，然後倒擰到還留最開始的一道縫，把柄與合適尺寸的股骨模具或結構導引器相連接，然後把延伸柄模具轉到原定的袖套方位，其刻度與股骨模具柄的後方刻度對齊（圖3.16.2.3-14A），此時用手柄擰緊螺母。
屈膝把模具聯合體插入遠端股骨，截骨導引器會插入原來留下的兩根無頭釘上（圖3.16.2.3-14B），使模具坐在骨面上，如不合適可用咬骨鉗咬去前後部阻擋的骨質，但不要過頭。把翻修旋轉對線導引器上的小突起插入股骨模具後方（下方）增厚截骨槽中（圖3.16.2.3-14C），其側柄平行內外上髁連線。此導引器還可用來作對稱屈曲間隙建立時的脛骨部參考。
9.6 建立並穩定屈曲間隙
用已選定的股骨模具或截骨導引器來充填屈曲間隙並建立其穩定性，以測試其作用。
通過使用截骨導引器上的後方增厚塊截骨槽來測試是否需要後方增厚塊，如存在間隙＞10mm情況，則改用小一號的假體。同時也可把後方增厚模具插入股骨模具來增加屈曲位穩定。
從使用最薄的LPS關節面開始（不可用LCCK關節面模具，因此時髁間盒截骨尚未做好），並估計屈曲位的穩定度（圖3.16.2.3-15）。如最薄關節面也插不進，有兩個方法可考慮，第1選小一號股骨假體，每小一號可增加屈曲位4mm間隙，如仍不行，那麼要多截一些脛骨平臺了。用2mm再截指示塊截除2mm骨面，來使屈曲位伸直位各增加2mm間隙。如脛骨要再截骨，則截後再重複一次步驟2操作。
逐步增厚關節面墊片，直到獲得足夠的穩定。如放到最厚一塊關節面時，屈曲位仍鬆弛，同樣有兩種方法：第一是增厚脛骨假體，可在內外側各增加5mm或10mm增厚塊；或者可選用大一號的股骨假體。有時可能在內外側之間有一些不對稱，如出現此情況，可參考步驟7來處理。
9.7 建立並穩定伸直間隙
當獲得屈曲間隙穩定後，把最後一號LPS關節面模具留在原處，把膝伸直，測量整個下肢的力線。
然後對準股骨模具或截骨導引器與脛骨關節面模具，來建立伸直位間隙的穩定。有時遠端增厚塊模具可用來增加伸直位的穩定性（圖3.16.2.3-16）。
（1）關節線：測定關節線水平，膝關節伸直位關節線有幾個解剖標記可作參考：①髕骨下軸遠端一橫指；②腓骨頭近端一橫指；③股骨PCL附着點遠端12～16mm；④股骨上髁連線的遠端30mm。如可能，可用髕骨關節線量尺來測量髕骨的位置，把量尺的小柱插入股骨模具或截骨導引器前方凸輪的兩個槽中，髕骨假體的下軸應位於量尺上的兩個（正常）標記之間（圖3.16.2.3-17A）。
由外上髁也可成爲股骨假體遠端的起始點，遠端關節線與上髁連線平均距離30mm（圖3.16.2.3-17B），它相對等於到假體後方面的距離。這個距離也可以用來覈對股骨假體尺寸。
要避免過伸，如存在過伸，必須把假體模具位置移向更遠端，再測量假體與遠端股骨面之距離，如距離超過最厚增厚塊，即10mm，則要測量小一號股骨假體尺寸，這樣可用厚一些的關節墊塊。此時要回到步驟6，重新測量屈曲間隙。
如達不到膝全伸，可把股骨模具移向近端或用薄一點的關節面模具。另一個方法可試用鬆解後關節囊。如使用了薄的關節面，則需用大一號股骨假體，又需回到步驟6。
（2）軟組織平衡：當膝關節處於伸直位時，可做必須的軟組織鬆解，以獲得間隙的對稱及足夠的張力。軟組織鬆解的操作概念與一般初次人工膝手術相似，選擇性的在膝關節凹側或攣縮側鬆解韌帶，直到獲得內外側對稱和應有的張力，並使假體處於正常對線位。
在翻修術中，那些正常初次手術中易於識別的有關韌帶，此時它已成爲瘢痕組織袖，因此不易識別和鬆解。一般講， 這些不易辨別的韌帶組織，可簡化爲內側或外側組織袖來處理。
如關節在伸直位已獲得平衡，而在屈曲位不平衡，可能存在股骨假體旋轉度問題，這種內旋或外旋可導致繼發的外側或內側屈曲位鬆弛。如存在此情況，要仔細檢查股骨假體的旋轉度並回到步驟5。
如股骨假體旋轉度是正確的，而關節線已重建好，而關節面模具高度合適，那麼關節在伸直或屈曲時都會穩定。如再不穩定，那麼應是伸屈間隙不相配，瞭解假體的尺寸與位置對伸屈間隙的影響因素，是解決問題的關鍵。
當伸直間隙與以前測定的屈曲間隙平衡後，再要測量肢體的對線與關節線位置是否正確，然後用短頭釘在前方釘住股骨模具或截骨導引器（圖3.16.2.3-18）。
可做一次模具的活動範圍測試，來覈實軟組織張力和關節線水平是否合適正確。
9.8 做股骨增厚塊型截骨
插入股骨後部拉鉤來保護後關節囊及脛骨或模具。從股骨模具或截骨導引器的截骨槽中做必要的後部或遠端部增厚塊型截骨（圖3.16.2.3-19）可用0.05英寸擺鋸及往復鋸，先在槽內截，然後去除截骨導引器及固定釘完成截骨，再去除拉鉤。
9.9 LCCK盒型裝置的安放準備
重新釘入兩根無頭釘到原來位置，以便可套上LCCK槽口或斜角導引器，如此時截骨塊仍在股骨上，要去除之（圖3.16.2.3-20A）。把延伸柄模具自股骨模具或截骨導引器上取下，把它與延伸柄袖套相連（圖3.16.2.3-20B），如此時用的是偏心柄，用以前同樣方法把偏心模具連接到延伸柄袖套上，然後旋轉偏心柄延伸模具，直到模具與袖套上的數字與記號相配。
用扭柄把袖套處螺母擰緊，連接所需的LCCK槽口或斜角導引器，這些組裝模具必將與步驟8所作的增厚塊型截骨面相配（圖3.16.2.3-20C）。
把柄或袖套組合部件插入LCCK槽口或斜角導引器（圖3.16.2.3-21A），袖套上註明“左”或“右”，以便用於左膝或右膝，左右兩記號應面向前方。
把整套組合部件插入股骨髓腔，套上兩根無頭釘（圖3.16.2.3-21B）並使釘露出表面，以便以後拔除。要注意不必一定要使槽口或斜角導引器的前凸輪平臥在股骨前方皮質。
在導引器前孔或遠端孔中，插入六角固定釘（圖3.16.2.3-22A），當槽口導引器到位後，去除延伸柄袖套及延伸柄模具，此時要用拉鉤保護之，用往復鋸片或者窄的擺鋸切割出LCCK直形裝置安放處的基底與邊界（圖3.16.2.3-22B），再用擺鋸切除斜角（圖3.16.2.3-22C），去除固定釘及導引器。
9.10 準備髕骨
對每個初次人工膝，不一定全要換髕骨，每一個翻修人工膝也不一定要換髕骨。如原來髕骨與新裝假體屬同一系統，而又固定很好，則不必換。其他型號的全塑髕骨如固定好，也不必換。如假體已鬆動，或系不匹配的假體，那就測量一下殘留的髕骨，看是否有足夠厚度去配合新髕骨的固定栓，而不使栓露出骨面（圖3.16.2.3-23）。NexGen髕骨假體的栓部，可把骨面修整，留下骨的殘留部。
如決定要換髕骨假體，可把合適的髕骨鑽孔導引器裝在髕骨上準備好合適的栓孔給NexGen髕骨假體用，可旋轉導引器，來避開原來栓孔，緊緊的維持導引器位置，用鑽頭打3個栓孔。
9.11 進行假體模型復位
把合適尺寸的組配盒型模具裝在LCCK股骨模具或截骨導引器上面（圖3.16.2.3-24A）連接合適的後方增厚塊模具，再結合好遠端增厚塊模具（圖3.16.2.3-24B）。增厚塊模具能簡單地嵌入，它們可帶動組配盒形模具牢固固定於股骨模具。如不需要遠端增厚，可用螺絲來固定盒形模具（圖3.16.2.3-24C），組配盒形模具是成角度的與截骨面配合，而與股骨假體並不配合的，如有需要可利用各種合適的前方增厚塊來組裝延伸柄模具到股骨模具或截骨導引器上去，把組合部件裝到股骨上去，覈實其合適正確度。
插入正確尺寸和類型的帶柄脛骨模具和挑選的脛骨增厚塊模具及延伸柄模具聯合部件，在脛骨模具上放好正確高度和類型的關節面。
當插入LCCK股骨模具和LPS關節面模具時，如需要更多的限制性，可去除LPS模具，當LCCK關節面模具代替，需要時不管對LPS或LCCK關節面模具都插入加鎖螺絲固定關節面，用六角螺絲刀擰緊它（圖3.16.2.3-25A）。
要標記只有一種脛骨上的色標符合一種股骨上的色標，如得不到3對一種色標的匹配，已挑選不正確尺寸的脛骨，則要另選另一個金屬墊尺寸及關節面系統。
模具裝好後，測試關節活動度及穩定性（圖3.16.2.3-25B），需要的話可再做些軟組織鬆解術，然後去除所有模具。
9.12 植入假體
選擇好假體後，再一次覈對股骨、脛骨關節面等部件是否匹配，只有如此，所有假體才能匹配。
（1）延伸柄使用：股骨假體與延伸柄假體的鎖定系統是Morse錐體形頭和兩組組裝螺釘。在延伸柄上去除延伸柄鎖定螺絲，它不是用在股骨假體，而是以後在LCCK關節面固定時用。要覈對一下，肯定在插入延伸柄前，組裝螺絲沒有移動到股骨假體的椎體形部分。然後把柄插入股骨假體的基底部，如使用帶偏心度的延伸柄，要用以前核對過的方法，覈對數字與記號相連線。延伸柄必須緊緊卡入股骨假體的基底柄，如有阻擋，把螺絲倒擰半周，當卡入動作完成後，用手術巾包好假體，把假體放在手術器械臺上。可用2磅重錘子擊打延伸柄1次，以加強其連接的牢度，不可多擊，以防止鬆動，完成上述動作後，再擰緊股骨假體基部的組裝螺絲，可用六角螺絲刀用重度力量擰緊之（圖3.16.2.3-26）。
延伸柄常與LCCK股骨假體合用，如醫師認爲不需用延伸柄，那麼在插入股骨假體時，要取出組裝螺絲。
（2）增厚填充塊的使用：股骨假體與增厚充填塊的鎖定是用一根固定螺絲（前部充填塊是用骨水泥固定的）。有一種特殊的球鼻型股骨充填塊螺絲刀，是用來固定後外充填塊的，它可用在其他所有股骨充填塊的固定，有時也可用六角的螺絲刀來固定遠端充填塊。
充填塊是預塗骨水泥的，它也可用骨水泥固定，固定時用股骨充填塊保持鉗聯合體來固定，直至骨水泥變硬。
如果用多個充填塊，使用次序很重要，首先是固定遠端部塊，最後是前部塊，最後用骨水泥法植入假體組合部件。
（3）脛骨假體準備：脛骨充填塊也可用螺絲或骨水泥固定，螺絲可使充填塊與金屬盤自動對線，並立即固定。如用骨水泥，則要用骨水泥保持鉗夾緊，直到骨水泥變硬，所有充填塊都是預塗骨水泥的。有兩種方法來安放關節面，一種是在手術器械臺上把金屬盤關節面和延伸柄組裝好，另一種是待金屬盤已爲骨水泥固定後，再裝上關節面。
（4）“手術器械臺”安裝技術：去除延伸柄上的鎖定螺絲，連接延伸柄與脛骨盤的基底柄，如使用帶偏心度延伸柄時，要注意依照以前步驟中定出的數字記號及記號線，並給以對齊。用手術巾抱住假體，並把其放在器械臺上，用2磅錘子打擊延伸柄一次，以增加連接的牢度。
用手向下向後用力，把LCCK關節面裝到金屬盤上去（圖3.16.2.3-27A），插入鎖定螺絲來固定LCCK關節面，可用4.5mm六角螺絲刀擰緊（圖3.16.2.3-27B）把螺絲刀頭留在原處，選擇與延伸柄直徑相同的LCCK基地螺旋鉗，把延伸柄通過柄保護袖插入螺旋鉗孔中，把偏心橫杆旋轉螺旋鉗連接到4.5mm六角螺絲刀上，用95英寸磅力量扭轉（圖3.16.2.3-27C）。如扭轉力太小，則日後螺絲會鬆動，太大則在手術中會折斷螺絲。最後用骨水泥法植入脛骨假體組合部件。
（5）術中安裝技術：用此法有影響假體與骨水泥界面的危險。去除在延伸柄上的鎖定螺絲，以備後用，把延伸柄裝在脛骨金屬板的基底部，如用帶偏心度的柄則依照以前步驟中定出的數字記號及記號線，並給以正確對線。用手術巾包住假體放在器械臺上，可用2磅錘子打擊延伸柄1次，以增加其連接密度。插入鎖定螺絲，用六角螺錐擰緊，這是一個暫時性的螺絲，以後要用在LCCK關節面固定上。然後用骨水泥法植入脛骨金屬墊及延伸柄。
待骨水泥硬化後，取下以前暫時固定的鎖定螺絲，用前述方法將LCCK關節面放入金屬墊內，並插入鎖定螺絲，用95英寸磅力固定關節面（圖3.16.2.3-28）。
10 術後處理
1.術後繼續使用抗生素5～7d。
2.當24h內引流量少於50ml，或術後72h可拔除引流管。當然，也有人主張不放引流管的，但是最好術後常規使用引流管。
3.術前1d晚上開始皮下使用低分子肝素鈉或低分子肝素鈣，預防深靜脈血栓的發生，使用10d，年輕者或有出血傾向者可提前停用。現在已經出現口服的抗凝藥，安全有效。可以減少患者皮下使用的痛苦。
4.術後使用3～5d預防應激性潰瘍的藥物，預防應激性潰瘍的發生，尤其是對一次手術進行雙側膝關節置換的患者。
5.術後繼續使用COX2抑制藥，可以明顯減少強力鎮痛藥的使用。
11 併發症
11.1 血栓栓塞
深靜脈血栓是人工關節置換術後最嚴重的併發症之一，可導致肺梗死，危及生命。臨牀診斷可進行靜脈造影或多普勒超聲檢查，靜脈造影的準確率更高。深靜脈血栓的預防可使用低分子肝素鈉等抗凝藥，以及使用抗血栓祙和足底靜脈泵等機械療法。
11.2 感染
感染是人工關節置換最可怕的併發症之一，也是膝關節置換術早期失敗的最主要原因。引起感染的細菌主要是表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、微球菌等。對感染的預防更重要：在手術室備皮、減少術前住院時間、治療潛在的身體其他部位的感染、預防使用抗生素、使用層流手術室、減少手術室內人員的數量和人員的流動、手術人員戴雙層手套、減少手術時間、閉合切口前大量生理鹽水沖洗傷口等。當患者對青黴素過敏時，可使用萬古黴素。
感染的主要症狀是疼痛。當術後持續疼痛，或者疼痛緩解後，膝關節運動功能良好，而再次出現疼痛，應懷疑感染。診斷關節置換後感染比較可靠的指標是C反應蛋白，其峯值出現在術後24～48h，以後逐漸下降，3周後恢復正常。X線片上出現骨與骨水泥交界面骨吸收，囊性變。穿刺抽吸塗片、細菌培養有助於診斷，爲增加敏感性，可反覆多次進行。
一旦確診，可採取保留假體的關節清創沖洗術，但只適用少數患者：即後4周以內出現的感染，或急性血行播散性感染，同時假體固定牢固，但是在清創時一定要更換塑料襯墊。否則應該進行關節徹底清創沖洗，取出假體，使用抗生素骨水泥佔位器置入，最好採用可活動的抗生素骨水泥佔位器。感染控制後，二期行翻修手術，取出抗生素骨水泥佔位器，徹底清創，然後選擇合適的假體進行翻修。兩次手術的間隔時間一般應長於6周，停用2周以上抗生素，血沉、C反應蛋白恢復正常，關節穿刺培養陰性時可以考慮再次手術，手術時要取病理確認感染已經控制纔可以進行翻修。對於難以控制的感染也可以考慮採用切除性關節成形術或關節融合術。
11.3 髕股關節併發症
包括髕股關節不穩、髕骨骨折、髕骨假體斷裂或鬆動、髕骨撞擊綜合徵和伸膝裝置斷裂等，常與軟組織不平衡與假體位置不佳有關。因此，選擇正確的假體，掌握正確的手術操作是預防髕股關節併發症最重要的方法。其中伸膝裝置斷裂是最嚴重的併發症，重建後的關節功能不會太好。
11.4 血管神經併發症
膝關節置換術後動脈損傷是一種少見而嚴重的併發症。術前應詳細檢查患肢循環情況，發現問題請專科會診。腓總神經損傷較爲常見，主要與矯正固定的外翻和屈曲畸形有關。腓總神經損傷症狀常出現在術後24h內。一旦發現，立即鬆解膝部包紮與固定，屈膝15°，以鬆弛腓總神經。有足下垂時，應使用支具固定。手術探查鬆解腓總神經效果不肯定。