6 概述
殼核出血是高血壓性腦出血最常見的部位。Mizukami根據殼核出血在CT掃描所見，作了如下有利於手術入路選擇的分類：Ⅰ型爲限局型，血腫累及殼核及外囊；Ⅱ型爲進展型，可分爲兩種：殼核錐體束型，血腫僅破壞部分錐體束；殼核錐體束腦室型，血腫大部破入腦室，充填腦室或腦室系統鑄型（圖4.4.1.1-1～4.4.1.1-3）。
殼核出血多呈垂直方向發展，故血腫增大過程中首先累及殼核、錐體束、尾狀核頭所構成的三角區，Mizukami稱之爲“脆弱三角”。當此部位破壞後血腫即穿入側腦室，形成血腫對腦室的充填或鑄型。Mizukami還提出高血壓腦內出血“腦內擠壓概念”，並證明血腫周圍組織壓力遠比顱內壓力爲高，故提出儘早清除血腫，減輕血腫對周圍組織的壓迫，以防止腦疝，恢復腦功能，減少死亡率和提高生存質量。
7 適應症
殼核血腫清除術適用於：
1.經內科治療無效，病情繼續加重，應爭取在腦組織未遭受不可逆的損害前清除血腫。
11 手術步驟
11.1 1.經顳中回入路清除殼核部血腫
（1）頭皮切口：做患側顳部馬蹄形切口（圖4.4.1.1-4A），頭皮，帽狀腱膜翻向下方；切開顳筋膜和顳肌達骨膜，在預定鑽孔處推開骨膜準備鑽孔。
（2）骨瓣開顱：一般鑽4個骨孔形成骨瓣，顳肌連同骨瓣翻向下方。
（3）硬腦膜切開：當硬腦膜切開時腦組織膨出易造成損傷，最好先在相當於顳中回處將硬腦膜切開5mm小口，用雙極電凝處理腦表面的血管，根據CT顯示的血腫部位及大小用腦針進行穿刺，一般3～4cm則可達到血腫。如未發現血腫，則應再次覈對血腫位置，變換方向再行穿刺。當流出陳舊性血塊或血性液體後，再將硬腦膜平行切開3～4cm，若顱內壓力不高也可弧形向上切開硬腦膜。在血腫清除後，如腦組織仍膨隆，可在顳肌下的手術野內星狀剪開硬腦膜行顳肌下減壓，這樣有助於病人渡過術後腦水腫期。
（4）腦皮質切開：在顳上回或顳中回預選的皮質切口處做3～4cm切口（圖4.4.1.1-4B），雙極電凝止血，沿穿刺方向深入2～3cm，則可達到血腫腔內。
（5）血腫清除：血腫的清除主要是依靠吸引器輕柔地抽吸和間斷地用等滲鹽水沖洗，將血凝塊清除（圖4.4.1.1-4C），必要時也可用取瘤鉗把鬆動的血塊取出。血腫清除過程中，遇到周圍腦組織的小血管有活動出血時用雙極電凝止血，但不可電凝未出血的豆紋動脈主幹，以免造成更廣泛的區域缺血。對於血腫壁已粘連很緊的小血塊不宜勉強吸淨，防止造成周圍腦組織的更大損傷。止血務必仔細可靠，以防再出血。若減壓不滿意時應剪開手術區硬腦膜，除去骨瓣，並在血腫腔內置引流管，術後持續引流。
（6）關顱：小型血腫清除後，其空腔已近於閉合，腦組織鬆軟，腦搏動恢復，則可將硬腦膜縫合常規關顱。病情危重、血腫清除後腦壓仍很高，腦膨出較重，應行顳肌下減壓，將硬腦膜星形剪開，顳肌下骨窗擴大，骨瓣下部咬成半圓形，餘骨瓣復位，縫合骨膜、顳肌，置皮下引流條，縫合帽狀腱膜和頭皮。
11.2 2.經側裂入路清除殼核部血腫
（1）頭皮切口：相當於外側裂顱骨投影線，由前下髮際處向上做6cm斜切口或顳前部馬蹄形切口（圖4.4.1.1-5A、B）。
（2）開顱：顱骨鑽孔後擴大骨窗或骨瓣開顱，骨瓣連同顳肌翻向下。蝶骨嵴儘量向前下方咬除。
（3）弧形切開硬腦膜，並翻向上方。
（4）側裂入路：側裂在前端較寬，爲了容易辨認，必要時在顯微鏡下操作。看清側裂內的靜脈，在大腦中動脈的上方或下方剪開蛛網膜2～3cm長，注意勿損傷側裂血管。用腦壓板或剝離子將腦組織分開，達島葉皮質，顯露出島葉（圖4.4.1.1-6A）。在島葉表面可看到大腦中動脈的分支，在分支中間無血管區用腦針向深部穿刺，約0.5～1.5cm即可達血腫腔。證實爲陳舊性血液後將島葉切開0.5～0.8cm，用窄腦壓板向下分開，即可看到黑色凝血塊涌出，進入血腫腔（圖4.4.1.1-6B）。
（5）清除血腫：用吸引器吸除血凝塊，發現活動性出血的豆紋動脈分支，用雙極電凝止血，切勿電凝或夾閉未出血的動脈，以免加重腦功能損害。清除血凝塊的操作步驟與前所述相同。
（6）關顱：血腫清除後，血腫腔內放一軟膠管引流，但如顱內壓力較高，腦膨隆明顯，不縫合硬腦膜而行顳肌下減壓，只縫合顳肌及頭皮。
12 術中注意要點
1.經顳中回入路時由於血腫深部臨近基底節區重要結構，且出血又多爲豆紋動脈或其分支，故一切操作必須在直視下或顯微鏡下進行，吸引器吸力不要過大，血腫腔壁勿因手術操作而增加新的損傷，血腫清除後壁上留的小片血塊不要免強清除，見到的小血管出血一定用雙極電凝徹底止血。當血腫已穿破腦室，可用細導尿管沖洗，引流出腦室內的血塊，勿擴大穿破口探查腦室內血腫，以免造成更嚴重的損傷。
2.經側裂入路時術中要特別注意保護側裂靜脈，不得有任何損傷。當到達島葉時，對大腦中動脈各分支要妥加保護；切開島葉進入血腫腔後，清除血塊時要注意保護未出血的豆紋動脈分支，不得將其電凝或夾閉，以免加重腦功能損害。吸引器吸引時要在直視下仔細操作，最好在顯微鏡下進行，勿損傷血腫壁周圍腦組織，發現活動性出血點要用雙極電凝止血，儘可能不用海綿壓迫止血。