3 神經鞘瘤切除術
神經鞘瘤與脊髓的關係可有3種情況：①位於脊髓背側；②位於脊髓腹側或側前方；③啞鈴形腫瘤。
椎板減壓、脊髓探查以及硬脊膜外腫瘤切除的原則均適用於本腫瘤。爲避免重複，僅將不同的手術注意點介紹如下：
完成腫瘤部位的椎板切除後，在硬脊膜外即可看到及捫到硬脊膜侷限性膨出，切開硬脊膜即可見腫瘤。腫瘤呈圓形或橢圓形，與一神經後根相連。伴隨該神經根的動脈即系供應腫瘤的血管。腫瘤可爲實質性，也可爲囊性變[圖1-1]；如爲囊性變，用細針穿刺抽液即可癟縮而利於剝離。切除時先切開腫瘤周圍的蛛網膜再剝離瘤體，於腫瘤一端縫一牽引線並向上牽引，用剝離子輕輕分離到瘤蒂，在血管處上銀夾或絲線結紮或雙極電凝燒灼後剪斷，即可把腫瘤取出，頸膨大或腰膨大處神經根要儘量保留。瘤牀上可見局部血管明顯變細或有血栓形成、脊髓變形及水腫[圖1-2]。由此可見脊髓壓迫症的預後與手術的早晚及脊髓壓迫是否能完全解除有密切關係。術中應注意沖洗及吸引器不能直接作用於脊髓上，必須先墊以帶線腦棉片，用吸引器輕吸腦棉片。止血可用雙極電凝。
切開硬脊膜後不能看到或不完全看到腫瘤[圖2-1]，但小心把脊髓的一側推開即可窺見腫瘤的邊緣。在推開脊髓前必須用腦棉片妥爲保護，牽拉要輕柔。然後剪斷腫瘤側的上、下齒狀韌帶，輕輕翻脊髓。剪開蛛網膜後，用細軟剝離子分離，並用縫線輕輕牽引腫瘤。如繫帶蒂型者則易於提出，然後按脊髓背側神經鞘瘤切除方法切了作之[圖2-2]。如腫瘤基部很廣或與前方粘連明顯，則可剪斷齒狀韌帶，輕翻脊髓，儘量把腫瘤顯露後縱形切開包膜，用刮匙或活組織鉗伸入囊內分塊切除腫瘤[圖2-3]。止血後儘量切除包膜，殘留部分以雙極電凝燒灼。必須注意位於脊髓正前方的某些神經鞘瘤易被誤診爲脊髓內腫瘤，應切斷齒狀韌帶並翻轉脊髓仔細探查後才能給予正確診斷及治療。
啞鈴形脊髓瘤絕大多數系神經鞘瘤，極少數爲軟骨瘤或骨瘤，其手術方法均相同。神經鞘瘤多發生於椎管內的神經後根處，可沿椎間孔蔓延至椎管外呈啞鈴形。在胸部可進入後縱隔，在頸部可表現爲頸部腫物[圖3]。
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| 圖3 啞鈴形神經鞘瘤（橫斷面） |
作椎旁切口。切開皮膚後，在椎管內及椎旁分爲兩個顯露途徑，分別取出啞鈴形腫瘤的兩部分。如縱隔或頸部的腫瘤很大，病人不能於一次手術負擔兩處切除時，可分兩期手術。
1.切口 以病竈爲中心，距棘突約3cm左右，作縱形或弧形切口[圖4-1]。
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| 4-3 椎管內腫瘤切除後 | 4-4 縫合硬脊膜 |
2.腫瘤椎管內部分的切除 切開皮膚後，潛形向棘突處（即背正中線）分離。按椎板切除術的步驟切除椎板，將硬脊膜顯露、剪開，分離腫瘤[圖4-2]，把腫瘤的椎管內部分切除[圖4-3]，並試把突向椎間孔外的腫瘤拉入椎管內切除。如腫瘤突出較大，不能拉入時，可用鈍器把椎間孔的腫瘤殘端向外推出。硬脊膜缺損如較小，可以直接縫合[圖4-4]，如缺損較大，則用筋膜修復[圖4-5]。
3.腫瘤椎管外部分的切除（啞鈴形神經鞘絕大多數發生在胸椎，故以此爲例說明）在原皮膚切口下切開斜方肌及菱形肌，拉開骶棘肌，結紮小血管，顯露肋骨及橫突[圖4-6～8]。根據腫瘤大小決定切除肋骨的數目（一般不超過2～3根）。骨膜下剝離，切除選定的肋骨脊柱端約4～6cm及脊椎橫突，結紮及切斷肋間血管、神經及肌束，推開胸膜，顯露腫瘤，分離四周的粘連即可將腫瘤剔出[圖4-9]。
4 脊膜瘤切除術
脊膜瘤自硬脊膜長出，大多在脊髓背側或外側，少數可在脊髓腹側，基底一般都較廣。如在脊髓背側者，先把腫瘤與脊髓分開，然後連同腫瘤附着的硬脊膜一併切除，用雙極電凝止血[能看圖1-1、2]。缺損的硬脊膜可用筋膜修復[圖4－5]。如缺損不大，也可不修復，但肌層要緊密縫合。小部分硬膜瘤痊於脊髓前方而基底又寬大者，只能剪開相應的齒狀韌帶[圖2－2]，輕輕翻轉和保護脊髓後，用雙極電凝燒灼開脊膜瘤的包膜，用刮匙或活組織鉗咬除腫瘤內容物[圖2－3]。然後儘量剪去已顯露的包膜及其附着的硬脊膜。腹側脊膜的缺損可不必修復。
5 術中注意事項
1.神經鞘瘤周圍常有蛛網膜囊腫，手術中切勿僅滿足於處理蛛網膜囊腫而遺漏瘤體，應仔細探查，確認無腫瘤時方可中止手術。
2.對範圍較廣泛哐與脊髓分界不清的腫瘤如結核瘤、脂肪瘤等，不可勉強分離，最好術中作冰凍切片，確定病理性質，根據其性質行全切除、大部切除或椎板切除減壓等。
3.腫瘤椎管外部分切除時，切除肋骨後推開胸膜時，注意防止胸膜損傷造成氣胸。如果採用硬脊膜外麻醉而氣胸較重時，病人可能呼吸困難。因此，此類手術以選用氣管插管全麻較好，術終請麻醉師擴肺，排除胸腔積氣；如殘留氣體較多，術後可於第二肋間鎖骨中點處行閉式引流。
6 術後處理
同椎管-脊髓探查術。