4 別名
經尿道尿道瓣膜切除術;trans-urethral resection of urethral valves
7 概述
經尿道後尿道瓣膜切除術用於後尿道瓣膜的治療。 後尿道瓣膜是尿道黏膜的皺襞肥大,由於它突入尿道,故可引起不同程度的尿道梗阻,甚至腎功能障礙(圖12.23.1-1)。後尿道瓣膜是起源於精阜前緣的黏膜皺襞,胚胎學起源尚不清楚。在正常後尿道通常可見一個嵴樣突起。尸解暴露前尿道壁可顯示出瓣膜呈兩個小葉(圖12.23.1-2)。內鏡可見到多數瓣膜在中線前緣融合在一起(圖12.23.1-3~12.23.1-5)。
按young分類,可分3型(圖12.23.1-6):
Ⅰ型:瓣膜起源於精阜的遠側端,止於尿道上,瓣膜爲2條(圖12.23.1-6A,12.23.1-7,12.23.1-8),有的瓣膜在精阜遠端先互相融合,然後分爲2條止於尿道側壁(圖12.23.1-6B),有時只有1條瓣膜(圖12.23.1-6C)。
Ⅱ型:瓣膜起於精阜的近側端,向上向外,止於膀胱頸部。此型罕見。
Ⅲ型:瓣膜在精阜的遠端或近端,呈隔膜狀,中央只有一小孔,似虹膜(圖12.23.1-9)。
因後尿道瓣膜可造成尿路梗阻,繼發後尿道擴張、膀胱壁增厚、小梁形成、輸尿管擴張、腎積水以及腎功能衰竭,故一經確診,即應行手術治療。
8 適應症
經尿道後尿道瓣膜切除術適用於後尿道瓣膜診斷明確,有梗阻表現者。
11 手術步驟
2.使用嬰兒10號裝有帶鉤球形電極頭的切除鏡,接上零度觀察鏡,鏡鞘擦乾,塗上可溶性潤滑劑,插入閉孔器,放入尿道後拔除閉孔器,重新裝上操作鏡,在直視下輕輕地向前送入膀胱,記錄輸尿管口的形狀、位置及憩室的存在(圖12.23.1-10)。
3.切除鏡轉動180°,在低壓液體灌注下逐漸從膀胱頸向外退,在剛超過精阜部位即可窺見簾狀的瓣膜。將切除鏡繼續向外退,使球形電極位於12點位置,並應用短促的切割電流切開瓣膜(圖12.23.1-11A、B)。
4.操作重複進行,轉動切除器對10點、2點、8點、最後是4點部位的殘餘瓣膜組織進行處理,所有殘存的遊離漂浮的瓣膜組織不須處理,拔出切除鏡,膀胱加壓排尿沒有尿道梗阻的表現後,插入8號尿管引流膀胱48h。
如有明顯的出血,可以先做部分切除,留置尿管引流2~3d後再進行治療。稍大兒童可用13號切除鏡,方法同上(圖12.23.1-12)。
5.早產嬰嬰兒或未成熟嬰兒後尿道瓣膜的處理 對體重少於2.5kg的嬰兒來說,企圖通過10號切除鏡是不可能的,可考慮下列方法:
(1)所有嬰兒通常都能將8號膀胱鏡插入尿道,再用輸尿管鏡用的電灼頭做瓣膜電灼。
(2)氣囊導管(fogarty)切除法:將氣囊導管送入膀胱,氣囊注水0.1~0.2ml,然後向外拉,直到球囊到達瓣膜,急速牽拉導管,使瓣膜破裂。
(3)會陰尿道造口術:通過會陰尿道造口處通常能放入10號切除鏡至瓣膜處,切除瓣膜。但本法術後常併發感染、狹窄或形成憩室。
(4)順行內鏡切除術:用10號或13號切除鏡經膀胱造口進入膀胱頸,可以清楚地看到瓣膜,並用電灼切除之。
(5)膀胱造口:當無合適的專科器械切除瓣膜時,對小嬰兒做膀胱造口是一良好及安全的暫時治療措施,它能直接解除梗阻,保護腎功能。待日後條件具備時再做瓣膜切除。
12 術後處理
經尿道後尿道瓣膜切除術術後做如下處理:
1.術後48h拔除尿管,臨牀檢查排尿後膀胱是否排空,必要時可用超聲檢查證實。多尿、低鉀和代謝性酸中毒常出現,需要糾正。一旦糾正,感染消除,血肌酐很快降至正常。
3.術後6個月部分病兒須重新切除瓣膜,使尿道無任何狹窄。另外須測定是否還有膀胱輸尿管反流。約1/3病兒術後症狀消失,應用腎掃描明確腎皮質厚度並做靜脈腎盂造影隨診。
4.附加手術 有下列情況必須手術:
(1)持續性的血肌酐升高:嬰兒在解除梗阻、感染控制、代謝障礙糾正10~14d後,血肌酐如仍無改善,有必要做腎或輸尿管膀胱連接處的探查手術,解除輸尿管膀胱連接處的梗阻。術後第1周或第2周常見輸尿管膀胱連接處的輕度停滯,但多數不必處理。如果檢查發現有嚴重的梗阻,可做暫時輸尿管皮膚造口,輸尿管重新整形或移植。