6 概述
經肋骨橫突切除的胸椎病竈清除術用於脊柱結核的病竈清除。
骨與關節結核多繼發於肺結核和消化系統結核,在我國仍然是一種常見疾病,佔結核病人的5%~10%。因爲防癆工作的廣泛開展,本病的發病率一度明顯下降。但近年來國內外報道本病發病率有呈上升趨勢,據分析爲發病低的環境改變,普遍對結核病的免疫力降低。骨關節結核被認爲是全身結核或結核性菌血症的局部表現。根據最近吉林省結核醫院18810例的大宗病例報道,其中脊柱結核11865例,大關節結核3534例,其他3411例,經病竈清除術治療,優良效果達96.6%。肺結核爲原發病竈,結核菌通過血行播散,進入骨與關節並形成結核病變及產生乾酪樣壞死,造成骨與關節軟骨的破壞。依據骨關節結核的演變過程,可分爲單純骨結核、單純滑膜結核及全關節結核。結核病變只累及滑膜組織稱爲單純滑膜結核,同樣,只有骨組織病變者稱爲單純骨結核。倘若骨與滑膜組織均出現結核病變時,則稱爲全關節結核。
由於脊柱結構的主體爲椎體,而椎體大部分成分是松質骨,其營養血管系終末動脈。因此,脊柱在負重較大的情況下易造成損傷,有利於結核桿菌通過血路傳播在椎體內停留並繁殖,引起椎體的結核病變。兒童脊柱結核多爲椎體邊緣骨質破壞、產生乾酪樣壞死及膿腫。若膿腫向椎管內破潰,可壓迫脊髓導致下肢癱瘓。也可能是由於椎管內膿腫使脊髓的血供受阻,抑或炎症刺激引起末梢血管栓塞的結果。當脊柱結核治癒若干年後逐漸出現截癱者,則多因椎管內骨嵴增生所致。兒童脊柱結核合併截癱的發病率約爲18.5%~36.8%。
脊柱結核經臥牀休息和抗結核藥物治療3個月以上,結核病變繼續擴大,或者出現寒性膿腫和發生脊髓壓迫症者,則應採取手術治療,進行結核病竈清除術。術後繼續臥牀休息和抗結核藥物治療1年左右。在恢復過程中,如出現脊柱不穩定,可擇期做脊柱融合術。
骨與關節結核的治療包括全身支持、應用抗結核藥物及外科治療,特別是自從有效的抗結核藥物問世以來,許多病人經過休息,加強飲食營養及採用抗結核藥物等綜合治療,收到治癒的效果。但是,當保守治療效果欠佳時,則應選擇外科手術治療,具有縮短療程、早日恢復健康和保留肢體功能的優點。然而,也應認識到兒童骨與關節結核的病竈清除手術,有可能損傷對生長發育具有重要作用的骨骺及骺板組織,從而引起肢體畸形和發育障礙,產生不良後果。因此,對骨關節結核的治療,應該從整體考慮,採取綜合措施,嚴格掌握手術適應證,進而實現縮短療程、治癒疾病,並恢復肢體功能的目標。
7 適應症
經肋骨橫突切除的胸椎病竈清除術適用於T4~10椎體結核,合併椎旁腫膿及死骨形成者,抑或出現脊髓受壓者。
12 手術步驟
12.1 1.切口
於距棘突3cm處做縱形切口,長約10cm。切開皮膚及深筋膜,顯露斜方肌及背闊肌(圖12.32.4.1.2-2)。
12.2 2.顯露肋骨及橫突
沿切口方向靠近棘突切斷斜方肌、背闊肌和深層菱形肌的附麗點,分離並切斷骶棘肌在橫突的附着點,並將其與上述肌肉一併拉向外側,顯露肋骨後段及橫突(圖12.32.4.1.2-3A、B)。
12.3 3.切除肋骨及橫突
依據病變部位,選擇切除某兩根肋骨後段。先沿肋骨縱行切開骨膜,仔細進行骨膜下剝離,注意勿撕破胸膜。繼之,切除相應的橫突,遊離肋骨骨膜至肋骨頸部,用肋骨剪切斷肋骨後段之後,再切斷肋骨頸並取出此段肋骨,分別結紮肋間血管及保留或切斷肋間神經(圖12.32.4.1.2-4A、B)。
12.4 4.清除結核病竈
沿椎體把胸膜及軟組織仔細向前外側推開,顯露椎前膿腫及有病變的椎體。先用注射器穿刺吸膿,然後縱行切開膿腫壁,徹底吸出膿液,刮除死骨及肉芽組織。倘若合併脊髓壓迫症者,應先行該側半椎板切除減壓,將取下肋骨做對側椎板植骨融合,然後,清除結核病竈(圖12.32.4.1.2-5)。
12.5 5.閉合切口
用生理鹽水反覆沖洗病竈後,放入適量的抗結核藥物及抗生素,並放置橡皮片或菸捲引流,縫合背闊肌、斜方肌及分層縫合皮膚切口(圖12.32.4.1.2-6)。