經股部途徑腹主動脈分叉處血栓摘除術

1 拼音

jīng gǔ bù tú jìng fù zhǔ dòng mài fèn chā chù xuè shuān zhāi chú shù

2 註解

經股部途徑腹主動脈分叉處血栓摘除術

3 手術圖解

圖1　主動脈分叉處血栓摘除術（經股部途徑）

4 適應證

5 手術圖解

四肢主要動脈的血栓栓塞，除有些部位（如上肢腋動脈）常有足夠的側支循環，經過積極的非手術治療，能夠維持充足的血運，可以不需進行手術外；在其他部位一經確診，不管病肢的側支循環是否充足，均應考慮手術摘除，以防血栓向遠端及近端延伸，使病肢發生不可逆的缺血性變化。尤其在下肢，非手術治療多不易見效，病肢即使不發生壞疽，也將造成長期的慢性缺血性改變而致殘廢。

手術應越早施行越好，最好在發病6～8小時內；但並不受這一時間的限制，有的病例在發病數日後，手術仍能成功。凡是病肢尚未明顯壞疽，遠端血管內血液尚未凝因時，手術都有成功的可能。

腹主動脈分叉處血栓摘除手術對病人的負擔雖然較重，但如果不給予積極治療，則將導致死亡，所以手術更屬必要。除病人已處於瀕死狀態者外，均應儘量爭取手術的機會而不可輕易放棄。腹主動脈分叉處血栓，可經腹部或股部的途徑摘除。任何一種途徑都不一定能單獨取得滿意效果，而常需聯合使用，故應同時作好兩種途徑的準備。一般先採用經腹部途徑；但對某些心臟病嚴重的病人，可先切開股動脈摘除血栓。如不能解除血栓阻塞時，再加作經腹部途徑手術。下面以腹主動脈分叉處血栓摘除術爲例加以介紹。

6 術前準備

1.定位　從病肢的顏色、溫度、感覺、脈搏等（或必要時作動脈造影）判定血栓阻塞的部位。

2.皮膚準備　腹部和雙側下肢均應準備。

3.出血、凝血和凝血酶原時間的測定　以備術中和術後可能需要的抗凝治療。

4.抗凝劑 手術前可以開始使用抗凝劑，通常靜脈注射肝素50～100mg，每6小時1次，保持凝血時間在15分鐘左右。在使用抗凝劑中，可以照樣進行經股動脈途徑的手術，因股動脈顯露容易，止血簡單，不必過多顧慮術後出血問題；但要儘量避免經腹部途徑，如必須採用時，則應在最後一次肝素注射4小時以後，或在使用等量的魚精蛋白以中和肝素後再開始手術。

5.交感神經節阻滯　一般阻滯兩側第2、3腰交感神經節，每處注1%普魯卡因10ml以解除病肢血管的反射性痙攣，緩和缺血及減少疼痛。爲了爭取時間及早施行血栓摘除術，可不強調在術前使用；但對於延期手術或術後的病例，交感神經節阻滯很有作用。在使用抗凝劑期中，則應慎重採用交感神經節阻滯，以免引起深部組織血腫。

6.解痙藥物的應用　解痙藥物（例如在血栓阻塞部位以上的動脈內注射罌粟礆0.03g，或1%普魯卡因5～10ml，每日3～4次），對於解除血管痙攣也有作用，但不很可靠。

7.病肢處理　保持病肢於通常室溫下，放在略低於心臟水平位，並用大量棉墊包裹，以免遭受外傷和壓迫，又可保暖。冷凍會引起血管收縮，加熱將增加局部的新陳代謝，反而促使組織壞死，均應禁用。

8.心臟病治療　大量使用洋地黃或利尿劑，可以促使血栓的擴大，須加注意。而血栓摘除本身，尤其在局麻下經股動脈途徑進行的手術，卻可減輕心臟的負擔。因此，並有嚴重心臟病的病人在適當處理心臟病的同時，應爭取及早施行血栓摘除手術。

7 麻醉

經腹部途徑用硬膜外麻醉或全麻，經股部途徑常用局麻。

8 手術步驟

1.切口　在左、右股動脈處各作一縱行切口，起自腹股溝韌帶，向下延伸約6～7cm長。

2.控制動脈　切開雙側動脈外面的軟組織，分離股動脈，並在其遠、近端和股深動脈各繞一紗布帶。於一側股動脈內緩慢注入20ml內含10～20mg肝素的生理鹽水後，拉緊股深動脈和股動脈遠端的紗布帶（或各夾上血管夾）以控制遠端血流。

3.切開股動脈、摘除血栓　於上、下紗布帶之間縱行切開股動脈約1cm長。選一比動脈口徑稍小的塑料吸引管，將頂端剪成斜口，用玻璃管連接到吸引器，在近玻璃管處的吸引管上剪一側孔。從血管切口將吸引管插入股動脈並向上推進，從玻璃管內觀察出血情況。當吸引管尖端接觸到血栓，玻璃管內可見的出血情況停止時，即可開動吸引器，並用拇指按住吸引管的側孔持續吸引，慢慢將吸引管連同其尖端吸住的血栓一併拔出[圖1]。往往需要重複插管吸引幾次。血栓摘除後，即夾住切口上方的股動脈。

同法經對側股動脈清除血栓。血栓碎塊有時可能被推到已摘除乾淨的那一側去，因此可能需要在對側再行吸引，直至從雙側動脈均見到強有力而且搏動的血流爲止。然後，鬆開遠端的紗布帶或動脈夾，檢查從股動脈和股深動脈的血液迴流是否通暢。沖掉血塊後，重新拉緊紗布帶。

4.縫合切口　動脈切口各用4-0細絲線作連續縫合。檢查無漏血後，細緻縫合股筋膜和皮下組織、避免死腔，以防抗凝治療中積存滲血。

9 術中注意事項

1.病肢要完全裸露，以備在手術時隨時檢查阻塞遠端的脈搏等血運情況，或另作必要的切口，繼續向下探查。

2.腹壁切口要夠長，便於顯露血栓阻塞部位及其上、下端的血管。

3.對一切側支血管應小心檢查有無血栓形成，並儘可能摘除乾淨。

4.應先分離血栓阻塞部位遠端的動脈，阻斷其血流，然後再分離血栓阻塞部位近端動脈，以防止血栓滑脫和播散。

5.應直接在血栓阻塞部位縱行切開主動脈壁，切口長度根據血栓的長短而定，不宜過長，以能清除腔內血栓即可。

10 術後處理

1.肢體的血液循環在術後開始好轉，但由於動脈痙攣、往往恢復比較緩慢。血栓阻塞遠側肢體的膚色和溫度最早恢復，表現爲膚色逐步改善、溫度升高、疼痛明顯減輕或消失。遠側脈搏在術後一般即可觸及，但很弱，常經1～2日後纔可恢復正常。

2.術後動脈痙攣有增加血栓形成的危險，故應適當採用交感神經阻滯，解痙藥物和鎮痛劑等減少或解除血管痙攣的措施。

3.除經腹部途徑的手術病例外，一般應繼續用抗凝療法約1周；但如果發病期短，血栓阻塞遠側動脈內尚無血栓形成而病人又年輕者，可以不用。

4.對心臟病病人，術後需繼續採取必要的處理。

5.如果肢體發生壞疽，應保持乾燥和無菌狀態。壞疽組織的感染和毒素的吸收，將給全身帶來嚴重的影響，因此，一旦壞疽組織分界明確後，需及時行截肢術。