3 概述
甲狀腺非髓樣癌（nonmedullary thyroid carcinoma，NMTC）是指起源於甲狀腺濾泡細胞的惡性腫瘤，包括乳頭狀癌、濾泡狀癌和未分化癌，佔甲狀腺癌的大部分。而甲狀腺髓樣癌則起源於甲狀腺C細胞。既往的認識中，具遺傳傾向的甲狀腺癌主要爲家族性髓樣癌，而非髓樣癌一般是散發性的。1955年，英國的Robinson和Orr最先報道了一對同卵孿生子先後患甲狀腺非髓樣癌。1975年Nemec等報道了一對母子患有甲狀腺非髓樣癌，並可明確排除放射線照射和已知的家族性疾病。從而引起國外學者重視對甲狀腺非髓樣癌是否具有遺傳傾向的研究。近年來，有關家族性甲狀腺非髓樣癌（familial nonmedullary thyroid carcinoma，FNMTC）的報道和研究越來越多。現有的資料已表明，家族性甲狀腺非髓樣癌作爲甲狀腺非髓樣癌中的一部分，存在遺傳傾向，並具有其獨特的病因學、病理學和臨牀特點。
家族性甲狀腺非髓樣癌（FNMTC）的手術原則和方式與散發性甲狀腺癌相似，但也有作者建議採用更積極的治療方式，包括甲狀腺全切除或近全切除加改良性頸淋巴結清掃。
家族性甲狀腺非髓樣癌（FNMTC）預後較差，複發率高（16.3%），其區域淋巴結和對側腺體複發率都較散發性者高。多因素統計顯示FNMTC是無瘤生存期變短的最主要因素。
家族史提示爲家族性甲狀腺非髓樣癌（FNMTC）的患者，需對所有可能致病的家族成員都進行體格檢查。雖然還不清楚間隔多長時間需要對危險人羣進行檢查，但由於甲狀腺癌是一種生長相對較緩慢的腫瘤，建議對危險人羣每年進行一次檢查。如果體檢發現存在甲狀腺腫物，則必須採取進一步的檢查，如細針穿刺抽吸細胞學檢查、B超檢查和核素顯像檢查等，可早期明確腫物性質。
8 流行病學
甲狀腺癌是人體所有惡性腫瘤中一級親屬患病率最高的腫瘤，其中主要爲甲狀腺髓樣癌和甲狀腺濾泡狀癌。有關家族性甲狀腺非髓樣癌（FNMTC）的流行病學和遺傳學特徵已經基本明確。而FNMTC的流行病學研究則相對較少。
幾個較大宗的流行病學研究表明，甲狀腺非髓樣癌患者的一級親屬中該病的發病率比普通人羣高，其患病風險高4～10倍。3.5%～6.2%的甲狀腺非髓樣癌患者可發現家族成員患病。Ron等在1987年完成的一個基於美國康涅狄格州的病例對照研究中，通過對159例甲狀腺非髓樣癌和285例性別年齡相匹配的對照人羣的研究，發現甲狀腺非髓樣癌一級親屬患病的相對風險是普通人羣的5.2倍。瑞典的一個研究發現，非髓樣癌患者的父母患該病的機率是普通人的4.3倍。Stoffer等通過美國猶他地區人口數據庫的統計，發現甲狀腺乳頭狀癌患者一級親屬患病相對風險是普通人的8.6倍，226名甲狀腺乳頭狀癌患者中6.2%至少有一位親屬患同一疾病。該研究所得結果較其他研究高的原因，可能與該地區由於核試驗的電離輻射污染有關。Pal等通過對339例甲狀腺非髓樣癌和319例對照的3292位一級親屬進行調查，前者其親屬5%患同一疾病，而後者爲0.6%。Frick對挪威1025例甲狀腺非髓樣癌的5457位一級親屬進行調查，發現一級親屬患病風險明顯增高（男5.2倍，女4.9倍）。表明甲狀腺非髓樣癌中部分存在遺傳傾向。當然，部分發生在同一家族的病例也可能由於處於同一致病環境因素（如放射線照射、飲食同的碘含量等）或偶然因素（恰好兩個或多個散發病例見於同一家族）所致。
9 家族性甲狀腺非髓樣癌的病因
9.1 遺傳學特點
如果家族性甲狀腺非髓樣癌（FNMTC）作爲一種獨立的遺傳性疾病是確實存在的，在現有的大量患者中應該可以發現一些大的家系。患者家系不僅有助於瞭解本病的遺傳方式，而且對於病因的瞭解、致病基因的克隆都有莫大的幫助。現有文獻對FNMTC家系的報道不多。1980年Lote等報道了兩個家系，共有11位甲狀腺乳頭狀癌患者。1986年Stoffer等確定了共有22例甲狀腺乳頭狀癌的8個家系。其後，陸續有一些家系的報道。這些報道中大部分家系所涉及患者不多，且多僅累及一或二代。1997年Burgess等報道了兩個家系涉及11例甲狀腺乳頭狀癌。作者認爲，其遺傳模式爲常染色體顯性遺傳。其中有一個家系25個成員中有7個患甲狀腺乳頭狀癌（其中6個合併甲狀腺腫），11個患甲狀腺腫（圖1）。通過對該家系的研究發現染色體2q21區域可能存在FNMTC的致病基因。也有研究發現，FNMTC患者同時患乳腺癌和腎細胞癌的機會增大。
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家族性甲狀腺非髓樣癌（FNMTC）中的部分家系屬於一些家族性多器官易患腫瘤疾病，其甲狀腺腫瘤是這些疾病多器官病變的主要部分或組成部分。目前已知與甲狀腺非髓樣腫瘤有關的遺傳性疾病包括：家族性腺瘤樣息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）、Cowden病（Cowden disease）、Carney聯合體（Carney complex）、McCune-A1bright綜合徵（McCune-Albright syndrome）和Werner綜合徵（Werners syndrome）。FNMTC中明確屬於上述已知遺傳病者所佔比例很小，大部分的FNMTC的遺傳模式和遺傳基礎仍未清楚。
9.1.1 （1）家族性腺瘤樣息肉病
該病以結腸中出現大量腺瘤樣息肉（通常超過100個）爲特徵，是一個常染色體顯性遺傳疾病，由定位於染色體5q21的APC基因發生生殖細胞突變所致。1951年，Gardner報道了其結腸外病變，包括顱骨等部位形成骨瘤和多發性表皮囊腫等皮膚病變。後人將合併有大腸外病變的家族性腺瘤樣息肉病稱爲“Gardner綜合徵”，除上述骨骼和皮膚病變外，常見的大腸外病變還包括牙齒畸形、上消化道息肉或錯構瘤、先天性視網膜色素細胞增生和甲狀腺病變等。實際上，1921年Devic和Bussy就報道了腸道腺瘤樣息肉病的腸外病變，其中就包括一例“甲狀腺腫”。1949年Crail報告了一例合併甲狀腺非髓樣癌的家族性腺瘤樣息肉病。但直到1968年，甲狀腺癌與家族性腺瘤樣息肉病的聯繫才廣爲接受。1994年Harach等的研究表明，家族性腺瘤樣息肉病相關甲狀腺癌是甲狀腺濾泡細胞腫瘤中的一個獨特類型，其遺傳學基礎與家族性腺瘤樣息肉病和甲狀腺癌都不同，其基因突變的位點有別於後兩者。
家族性腺瘤樣息肉病甲狀腺癌女性多見，約爲男性的8倍，多在30歲以內起病。有研究表明，女性家族性腺瘤樣息肉病患者患甲狀腺癌的風險是普通人羣的100倍，低於35歲者，更是高達160倍。本病預後良好，甲狀腺癌診斷後，其5年和10年生存率分別爲90%和77%。治療失敗常表現位局部復發，通常這些患者多數其原發竈即爲多中心性。約1/3的患者表現爲甲狀腺多發腫瘤，基本均爲女性患者。
9.1.2 （2）Cowden病
也稱“多發性錯構瘤綜合徵”，是一種常染色體顯性遺傳病，以1963年Lloyd和Dennis報道的第一例患者的姓名命名該病。該病與位於染色體10q22-23的腫瘤抑制基因PTEN的生殖細胞突變有關。Cowden病合併的甲狀腺結節常爲濾泡狀腺瘤、腺瘤樣結節和微腺瘤，也可爲甲狀腺濾泡狀癌。臨牀觸及的結節常有完整包膜。據文獻報道，2/3的Cowden病患者可合併甲狀腺病變。發病的平均年齡爲41歲，女∶男爲2.7∶1，惡性腫瘤患者其平均發病年齡較大，腫瘤直徑也較良性腫瘤大，這也從一個側面表明了該病中甲狀腺濾泡狀腺瘤發展爲腺癌的過程。
9.1.3 （3）Carney聯合體
也是一種常染色體顯性遺傳病，以皮膚黏膜的色素沉着、藍色痣和其他色素病變爲特點，合併有內分泌或非內分泌腫瘤。本病是因位於染色體17q24的蛋白激酶ARl調節亞單位PRKARl基因突變所致的患者可合併甲狀腺病變。患者年齡較輕，表現爲甲狀腺多發結節。Stratakis等報道的5例患者，1例爲乳頭狀癌，1例爲濾泡狀癌，另3例爲濾泡狀腺瘤。
9.1.4 （4）McCune-A1bright綜合徵
以多發骨纖維性發育不良、皮膚病變和內分泌腺高功能爲特徵，與GNASl基因突變有關。有報道該綜合徵可合併甲狀腺病變，包括自主功能性甲狀腺腺瘤和濾泡狀腺癌。
9.1.5 （5）Werner綜合徵
由於位於染色體8p11-21的WRN基因發生生殖細胞突變所致，表現爲未成年或成年患者的早衰性改變（雙側白內障、白髮、皮膚萎縮等）。該病常合併有上皮腫瘤，包括甲狀腺癌。與普通的甲狀腺癌比較，發病年齡早、性別比例中女性較低、未分化癌所佔比例高和濾泡狀癌遠多於乳頭狀癌爲其特點。
9.2 分子遺傳學基礎
除少數合併甲狀腺非髓樣癌的家族性腫瘤綜合徵外，對家族性甲狀腺非髓樣癌（FNMTC）的分子遺傳學基礎所知甚少。大家系是定位可能的致病基因的最好樣本。但由於大的家系非常難以獲得，現有的研究多以小家系進行相關研究。至今尚未能發現本病的確切致病基因，但已排除了一些基因致病的可能。Kraimps等通過對一個家系的研究（6例甲狀腺腫和3例甲狀腺乳頭狀癌）發現，腫瘤細胞都表現出一定的嗜酸性改變，且與TCO（thyroid tumor with cell oxyphilia）基因有關，該基因定位於染色體19p13.2。Bevan等的研究發現在22個家系中有一個家系TCO基因與FNMTC相關。由於許多FNMTC同時伴有多發性甲狀腺腫，而家族性非毒性多發性甲狀腺腫與定位於染色體14q區域的一個基因有關，但Bignell等的研究發現家族性非髓樣癌與該基因無關。另一個被排除的基因是RET前癌基因，該基因的重排與散發性甲狀腺乳頭狀癌的發病有關，但與FNMTC無關。雖然家族性腺瘤樣息肉病（familial adenomatous polyposis）常可合併甲狀腺非髓樣癌，但後者與導致家族性腺瘤樣息肉病的基因APC無關。被排除的基因還有MNG1、fPTC、PTEN、TSHR和TRKA（表1）。
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10 發病機制
家族性甲狀腺非髓樣癌（FNMTC）多爲甲狀腺乳頭狀癌，約佔90%，其餘主要爲嗜酸細胞腫瘤。有少數文獻報道，患病家族成員之一所患爲甲狀腺未分化癌，而其他成員則患分化性甲狀腺癌，可能提示着腫瘤的進展。病理特點上，FNMTC的病理表現與散發性者相似。但較多累及甲狀腺雙側，呈多竈性改變和細胞嗜酸性變。Uchino等發現，FNMTC腫瘤腺體內播散較散發型多見（家族性40.7%；散發型28.5%），合併多發性良性甲狀腺腫也較多見。區域淋巴結轉移相對較少，而遠處轉移則較早和較多出現。較特殊的是家族性腺瘤樣息肉病相關甲狀腺癌，多爲侷限性病變，常有完整包膜，也可有局部侵犯。腫瘤包膜和間質中纖維化明顯。腫瘤細胞表現出一些與傳統甲狀腺癌不同的獨特細胞結構特點：①由篩狀區域、紡錘形細胞短束、非角質化鱗狀細胞旋渦和硬瘤樣組分構成的獨特生長方式；②細胞核中沒有“毛玻璃”樣染色質；③典型甲狀腺乳頭狀癌的“杉樹枝樣”乳頭生長模式極少見。
11 家族性甲狀腺非髓樣癌的臨牀表現
家族性甲狀腺非髓樣癌（FNMTC）約佔甲狀腺癌的5%，除了其家族史，並無特殊的臨牀特徵可將FNMTC與散發性者區別。大部分文獻報道FNMTC在發病年齡、性別和轉移方式上與散發性者相似。主要臨牀表現爲：
1.女性患者較男性多，女∶男約爲2∶1，平均年齡約爲38歲。
2.甲狀腺結節呈逐漸腫大的頸部無痛性腫塊，常被患者或醫師無意中發現或在B超等檢查時發現。
4.晚期可伴有不同程度的聲音嘶啞、發音困難、吞嚥困難和呼吸困難等壓迫和局部侵犯症狀。
6.患者一般不伴有甲狀腺功能的改變，但部分患者可伴有甲狀腺功能亢進。
7.可觸及特徵性的甲狀腺腫物，一般質地較硬，邊沿常較模糊，表面凹凸不平。若侷限於腺體內，腫瘤常可隨吞嚥活動並可在腺體內活動。若腫瘤侵犯氣管或周圍組織，則較固定。
14 家族性甲狀腺非髓樣癌的診斷
14.1 家族史
家族性甲狀腺非髓樣癌（FNMTC）爲部分傳遞的常染色體顯性遺傳，在某些家系中，家庭成員患甲狀腺良性疾病（如結節性甲狀腺腫）的比例增高。因此對所有甲狀腺非髓樣癌的患者，均需注意家族史的瞭解。
14.2 臨牀表現
在臨牀表現上，家族性甲狀腺非髓樣癌（FNMTC）與分化型甲狀腺癌在發病年齡、性別、腫瘤直徑、局部侵犯、淋巴結轉移、合併甲狀腺炎等方面無顯著差異。而在腫瘤腺體內播散、合併多發性良性病變及預後等方面差別明顯。
15 家族性甲狀腺非髓樣癌的治療
家族性甲狀腺非髓樣癌（FNMTC）手術原則和方式與散發性甲狀腺癌相似，但也有作者建議採用更積極的治療方式，包括甲狀腺全切除或近全切除加改良性頸淋巴結清掃。Alsanea建議，所有患者均全切除甲狀腺，同時行同側中央組頸淋巴清掃，術中應仔細探查同側區域淋巴結有無腫大。術後行預防性核素內放射治療和服用足夠量的外源甲狀腺素以抑制TSH的分泌。
由於家族性腺瘤樣息肉病相關甲狀腺癌的特殊性（病理形態、分子生物學基礎、臨牀表現形式等），對於甲狀腺病變明顯而腸道病變尚不明顯者，需注意家族性腺瘤樣息肉病的可能。家族性腺瘤樣息肉病合併的甲狀腺腫物，如果活檢未見明顯侵犯徵象，雖然爲良性病變，由於潛在的多中心性危險和腫物惡變的可能，也必須像治療惡性腫瘤一樣採用甲狀腺全切除手術。合併其他家族性腫瘤綜合徵的甲狀腺腫物的處理，由於相同的理由，也應該採用積極的手術方式。
16 預後
家族性甲狀腺非髓樣癌（FNMTC）預後較差，複發率高（16.3%），其區域淋巴結和對側腺體複發率都較散發性者高。多因素統計顯示FNMTC是無瘤生存期變短的最主要因素。