4 別名
cutback anoplasty;會陰部瘻管後切開直腸成形術
7 概述
會陰部瘻管後切開肛門成形術用於低位直腸肛門畸形的手術治療。 先天性直腸肛門畸形佔先天性消化道畸形的首位。因畸形的類別繁多,同時常合併其他系統的畸形,因此治療比較複雜,病死率也較高。早年的手術因對控制排便的解剖不甚瞭解,手術效果欠佳,術後常遺留排便功能障礙。近年來因對直腸肛門解剖學研究取得較大進展,加之對於不同類型的畸形選擇適當的手術年齡和不同的手術方式,儘量使重建的肛門接近正常的解剖和生理。對於手術技巧又有不斷的更新,其結果明顯改善了手術效果。與此同時,由於整個小兒外科技術的進步和新生兒外科的進展,使治癒率得到了進一步的提高。
9 術前準備
1.術前應確定直腸盲端的位置,判定屬於哪種畸形。①攝倒立位骨盆X線側位片:新生兒吞嚥空氣抵達直腸須經12h以上,故攝片宜在生後12~24h進行,倒置時間2min以上。肛門隱窩處置鉛字做標誌。攝片時選擇病兒吸氣的一瞬間進行。攝片時應注意X線投照角度,一般應與膠片垂直,照射點爲恥骨聯合,以便能清楚顯示重要的解剖標誌。這一檢查結果往往比直腸盲端實際的位置要高一些,主要因爲直腸盲端充滿黏稠的胎便,有時氣體不易到達頂點,另外病兒哭鬧,肛提肌收縮幅度較大,有時可壓迫直腸盲端回縮。②近年來應用B超、CT及磁共振成像(MRI)對確定盲端位置及術前估評括約肌的狀態很有幫助。③也有人主張用穿刺抽吸法確定直腸盲端的位置。具體方法是用一粗針頭由肛門隱窩處刺入,邊進針邊抽吸,一旦抽出胎便時,針頭所在的深度即爲直腸盲端與皮膚的距離。穿刺時應注意進針角度從肛門垂直線向前傾斜5°~10°,防止穿刺針進入過深和進針過猛而刺入膀胱或腹腔其他臟器。
2.進行全面查體,判定是否有其他系統畸形存在,尤應注意有否先天性心臟病、食管閉鎖、膈疝等直接威脅病兒生命的先天性畸形。
3.術前應保留尿管,以作爲術中分離直腸時的標誌,防止遊離直腸時損傷尿道。
4.術前輸液,糾正水電解質紊亂。對無消化道梗阻症狀無嘔吐者,可以不必輸液。
5.放置胃腸減壓管。
11 手術步驟
11.1 1.男嬰
通過瘻管放入一根帶槽探針,直插至直腸下端,用手術刀切開瘻管前壁直達肛門,然後將直腸黏膜與皮膚做間斷縫合(圖12.14.1.1.2-2)。
11.2 2.女嬰
①自舟狀窩處瘻管口向會陰正中剪開瘻管至肛門處,切口遠端向兩側分叉延長,以增加肛門的口徑(圖12.14.1.1.2-3)。②直腸黏膜與皮膚間斷縫合,分叉狀皮瓣向肛管內插入,以減少肛門部瘢痕攣縮所致狹窄。間斷縫合直腸黏膜及皮膚(圖12.14.1.1.2-4,12.14.1.1.2-5A、B)。