2 註解
扁桃體摘除術是耳鼻咽喉科中常用的也是基本的手術。要求將整個扁桃體連同包膜完整切除,以治療反覆發生的慢性扁桃體炎,具有一定效果。但是對於扁桃體摘除術還是要採取重視和謹慎的態度,否則可以產生併發症,甚至造成嚴重的後果。
4 適應證
1.扁桃體本身的疾患 如屢發的急性扁桃體炎、扁桃體周圍膿腫、由於幼兒的扁桃體增生與肥大造成上呼吸道的不通暢,甚至出現呼吸困難和吞嚥不便,可行扁桃體摘除術。其他如扁桃體角化症和扁桃體腫瘤等,亦可用此手術方法進行治療。對於慢性咽炎的患者,扁桃體摘除並不能改善其症狀。
2.因慢性扁桃體炎而引起鄰近器官的疾患,如反覆發作的急性鼻炎、咽喉炎、中耳炎、頸淋巴結炎等與扁桃體有關者,可施行扁桃體摘除術。
3.慢性扁桃體炎作爲病竈而引起體內其他器官疾患者,如風溼熱、風溼性心臟病、關節炎和腎炎等,均可考慮施行扁桃體摘除術。
如有以下幾種情況,手術應慎重考慮或推遲進行:
1.全身性疾病的活動期,如結核病、糖尿病、血液病、精神病以及急性傳染病流行時期。
2.急性扁桃體炎發作時期不宜手術,一般在發作以後3~4周方可施行手術。
3.高血壓病及動脈硬化症患者,收縮壓如超過20~21.3kpa不宜手術,以免出血。
4.身體軟弱消瘦、年老或患有嚴重疾病者;年齡不到5歲的小兒多不主張手術。
5 手術器械
1.局部麻醉扁桃體切除術所需器械:扁桃體注射器、壓舌板、扁桃體抓鉗、扁桃體刀、扁桃體剝離器、扁桃體圈套器、扁桃體止血鉗、扁桃體剪刀、扁桃體紗布球、紗布球鉗。
2.全麻扁桃體切除所需器械:除以上器械外,另有全麻張口器、吸引管、吸引器。
6 術前準備
1.詳細瞭解病史,有無出血性疾病、傳染病、風溼病及腎炎等病史,並作體格檢查。
2.應作血液常規化驗及出凝血時間的檢查。對於有風溼病史的患者要檢查抗“o”,血沉以及粘蛋白等,有腎炎病史的患者要檢查尿常規,以選擇在穩定的時期進行手術。
3.手術前應注意清潔口腔,用1∶5000呋喃西林溶液或鹽水漱口。
4.因病竈而切除扁桃體者,如風溼病、腎炎等,術前使用抗生素,以防止術後引起病竈活動,一般術前注射青黴素3d。
5.手術前2h服用苯巴比妥0.1g,術前半小時皮下注射阿托品0.5mg,以減少手術時口腔分泌物過多的現象,兒童用量按年齡酌減。
6.術前要進行宣教,以減少病人不必要的顧慮,使手術順利進行。
8 手術方法
8.1 局麻扁桃體剝離法
1.病人一般取坐位,手術者坐於病人的對面,光源在病人的頭側。
2.注射麻藥 取1%普魯卡因20ml,加4~6滴1∶1000的腎上腺素液混合以後,以10ml針筒抽出上述麻藥的半量,用壓舌板於舌面前2/3與後1/3交界處壓下,使咽部暴露清楚,在舌齶弓的上、中、下三處分別注入麻藥3~4ml;先將針尖刺入粘膜下注入少許,再將針尖沿扁桃體周圍刺入。注入的麻藥,除麻醉作用外,並可使扁桃體與扁桃體窩分離。在咽齶弓的上方與扁桃體上極之間,亦需注入少許麻藥(圖1),對側亦依此法麻醉。此時病人感到咽部發脹,吞嚥不便。注射完畢後,過5min再進行手術。
3.切口 用扁桃體刀沿舌齶弓,距離遊離緣外1~2mm處,自扁桃體上極向下切至舌齶弓根部(圖2),再繞過上極,將切口延長,切開咽齶弓。但手術時要注意,切口不可太深,只宜切開粘膜。如切得太深,損傷咽上縮肌。或切入扁桃體組織內,均易引起出血和傷口感染。
4.剝離扁桃體 用扁桃體剝離器自舌齶弓切口處,先將舌齶弓與扁桃體前面剝離,後將扁桃體上極向下壓出,用扁桃體抓鉗挾住扁桃體上部,同時用剝離器向下壓扁桃體使之與扁桃體窩分開,直至下極留一小蒂。剝離時,剝離器不可向窩內深挖,以免損傷咽上縮肌或血管,造成出血(圖3)。
5.圈套摘除 將扁桃體圈套器處扁桃體抓鉗套入,以扁桃體抓鉗夾住扁桃體向內向上牽引,而將圈套器向外向下套住蒂部,收緊圈套器,將扁桃體摘出(圖4)。用扁桃體止血鉗夾住棉花球,放入扁桃體窩內壓迫止血,同時檢查扁桃體是否完整,有無組織損傷(圖5)。
6.檢查傷口 用扁桃體拉鉤將舌齶弓拉開,檢查扁桃體窩內有無出血,有無扁桃體組織殘留,尤其是扁桃體下極三角皺襞處,淋巴組織較多,如未去掉,術後仍可增生肥大,甚至產生炎症。此外,下極的殘留常可引起術後出血。如有活動性出血一定要妥善止住。
8.2 全麻扁桃體剝離法
1.取仰臥位,以張口器將口張開,使咽部暴露清楚(圖6、7)。並在舌齶弓和咽齶弓粘膜下注射1%普魯卡因加1∶1000腎上腺素少許,以達止血目的。手術的具體操作同局麻扁桃體摘除術。但患者頭位倒置,因此手術的方向與局麻時相反。