3 概述
股動脈起自髂外動脈,於腹股溝中點下方開始至下方內收肌裂孔處延至膕動脈;在這過程中,股深動脈主幹又分出旋股外側動脈、旋股內側動脈和穿動脈。除戰時穿通傷外,平時多因股骨幹骨折時銳刺刺傷或其他銳器引起,以股(淺)動脈多見(圖1),亦可引起股動脈與股靜脈同時受損而引起動靜脈瘻;刺傷引起股動脈管壁部分破裂,於後期有可能形成假性動脈瘤或是繼發性血栓形成。股動脈受阻後側支循環主要依靠股深動脈所形成的動脈網;因此,在此段或其上方受損,則所引起的肢體壞死率可高達80%。
因股動脈阻塞後肢體壞死率高,因此要求儘早採取有效措施,積極恢復股動脈的正常血供。股動脈再通後一般預後良好,對繼發性動靜脈瘻及假性動脈瘤如能早期診斷,及時治療,預後亦佳。忽視伴行股靜脈的通暢,將因血液迴流受到的外周阻力的增加而影響肢體的正常功能。
9 發病機制
股動脈起自髂外動脈,於腹股溝中點下方開始至下方內收肌裂孔處延至膕動脈;在這過程中,股深動脈主幹又分出旋股外側動脈、旋股內側動脈和穿動脈。除戰時穿通傷外,平時多因股骨幹骨折時銳刺刺傷或其他銳器引起,以股(淺)動脈多見(圖1),亦可引起股動脈與股靜脈同時受損而引起動靜脈瘻;刺傷引起股動脈管壁部分破裂,於後期有可能形成假性動脈瘤或是繼發性血栓形成。股動脈受阻後側支循環主要依靠股深動脈所形成的動脈網;因此,在此段或其上方受損,則所引起的肢體壞死率可高達80%。
10 股動脈損傷的臨牀表現
10.1 開放性創傷
無論何段股動脈出血,均可因搏動性出血而立即出現休克,甚至死亡,尤以血管不全斷裂者嚴重;此種情況除戰傷外,主要見於交通事故。
10.2 閉合性動脈裂傷
如管壁斷裂或部分斷裂則大腿迅速出現進行性腫脹,且可見與脈搏相一致的搏動(後期則無),同時出現足背動脈搏動消失及其他肢體症狀。其失血量大多在1000~1500ml以上,因此亦多伴有休克徵。
10.3 股動脈壁挫傷或內膜撕裂傷
股動脈壁挫傷或內膜撕裂傷臨牀上多見,管壁也可能被刺破而迅速閉合(裂口大多較小,且與血管走行相平行),除骨折症狀外,早期血管受損症狀多不明顯,但於後期則出現假性動脈瘤。由於受損動脈多處於痙攣狀態,下肢表現缺血症狀及足背動脈搏動消失。
12 檢查
股動脈造影術:對損傷判定具有重要意義,但急診病例易引起意外,一般情況下不宜進行,只有在以下狀態方可酌情選用:
1.診斷目的 爲判明受損動脈的部位,並選擇密切相關的治療方法;以及對假性動脈瘤及動靜脈瘻的判定。此時一般多采取從對側股動脈穿刺插管,經腹主動脈進行造影。
2.治療目的 以術前定位爲目的,確定股動脈受損的確切部位及分支;術中造影明確血管受損與否及其程度。此時多從傷側股動脈遠端逆行插管(可用指壓法阻斷近側股動脈)進行造影檢查。
14 股動脈損傷的治療
因股動脈阻塞後肢體壞死率高,因此要求儘早採取有效措施,積極恢復股動脈的正常血供。
14.1 將股動脈再通列爲治療之首要目的
一旦確定或無法除外動脈損傷時,必須在處理骨折或其他損傷之同時,將探查股動脈列爲首條,並在有利於股動脈修復前提下采取綜合措施。
14.2 充分準備下進行探查術
尤其是高位股動脈損傷,由於口徑粗,出血量大,在探查前應在人力、血源及手術步驟安排上作好充分準備,原則上應首先控制股動脈上端血供來源,如病情需要,包括髂外動脈應酌情予以阻斷,而後再逐層切開,由淺(股動脈上端較淺)及深(下端股動脈深在)進行檢查。
14.3 無張力下修復血管
股動脈走行較爲鬆弛,一般性損傷多可行端-端吻合。如血管壁挫傷或內膜撕裂面積較大需將其切除時,則應以自體靜脈移植修復。
14.4 妥善處理骨折
因大腿肌肉豐富,對股骨骨折在復位後,必須予以堅強內固定,多選用髓內釘,以防因骨折復位而影響血管吻合口的通暢和正常癒合。
14.5 切勿隨意結紮股動脈
由於股動脈阻塞後的高截肢率,即便是股動脈全長受阻,也仍應以靜脈移植重建爲主,除非在戰爭或大型災害情況下爲挽救生命採取的措施(也仍應先選擇臨時阻斷處理)。
14.6 伴行的股靜脈損傷
伴行的股靜脈損傷應同時予以修復,其對減輕外周血流阻力及保證動脈通暢具有重要作用,尤其是中老年患者中深靜脈支大多處於欠通暢之病例。