骨、關節結核病竈清除術

1 拼音

gǔ 、guān jiē jié hé bìng zào qīng chú shù

2 註解

骨、關節結核病竈清除術

骨、關節結核多繼發於肺結核及消化系統結核。在農村、山區仍較常見。骨、關節結核的基本療法是休息，增加營養和局部限制活動。在抗結核藥物治療的基礎上施行病竈清除術，可大大提高療效，縮短療程。

病竈清除術即用手術方法直接進入結核病竈，儘可能地清除冷膿腫、死骨、結核性肉芽組織、壞死組織以及增生肥厚的滑膜組織。病竈清除術可以達到下列目的：①徹底切除某些骨、關節（如股骨大轉子）結核病竈，使之於短期內癒合。②某些骨、關節（如脊柱）結核，由於解剖關節，雖難以徹底切除，但可清除大部分，制止病變進一步發展，並可同時施行椎體或椎板融合術，從而穩定局部病變，減少復發。③單純滑膜結核或單純骨結核，早期施行病竈清除術，可以停止病變發展，保存全部或大部關節功能。④清除病竈後，可使久治不愈的竇道癒合。

⑤病竈清除術可切除或破壞結核病竈周圍的缺乏血供的堅硬厚壁，引起局部急性充血，利於人體抵抗力及抗結核藥物發揮作用，從而加速治癒。⑥對脊柱結核併發截癱的病人，在病竈清除術同時可解除脊髓壓迫，使截癱恢復。⑦骨、關節結核併發畸形（如髖關節結核併發屈曲畸形等）者，在病竈清除術同時可矯正畸形。⑧成人骨、關節結核，關節軟骨破壞嚴重者，可於病竈清除術的同時行關節成形或融合術。

必須指出，骨、關節結核病竈清除療法雖有很多優點，但不是所有骨、關節結核病人均需施行手術，需要手術的僅是其中具有適應證、全身情況允許手術的部分病人。近代非手術療法也有不少進展，如能做到早期診斷，早期非手術治療（包括休息、營養、藥物治療和局部注藥等），部分骨、關節結核是可以達到治癒的，特別是乳幼兒的修復能力強，應較多地先採用非手術療法。病竈清除術雖是某些骨、關節結核治療中的重要環節，但不是唯一環節，更不能取代其他療法，骨、關節結核是全身結核的局部表現，只能在全身及藥物治療的基礎上才能進行病竈清除術。

3 適應證

1.四肢單純骨結核，有明確死腔、死骨或竇道者。

2.四肢單純滑膜結核非手術治療無顯效者。

3.關節部位深在、穿刺注藥治療有困難、非手術治療效果不明顯者（如髖關節結核）。

4.四肢全關節結核，有明顯的關節軟骨破壞，有死骨或併發竇道、畸形者。

5.脊柱結核伴有冷膿腫、死骨、截癱長期不愈的竇道及有較多膿液排出者。

4 禁忌證

1.身體其他部位有活動性結核病竈（如浸潤性肺結核、結核性腦膜炎等），應視爲手術禁忌（如經合理治療，病竈穩定或痊癒後，仍可考慮施行病竈清除術）。

2.全身多發性結核，一般情況不佳者。

3.脊柱結核併發截癱，已有廣泛褥瘡、嚴重泌尿系感染、貧血、浮腫等全身情況不良者，應積極治療，好轉後爭取手術。

4.經鏈黴素及其他抗結核藥物治療後，全身中毒症狀無明顯改善者。

5.老年人對手術的耐受力較差，乳幼兒的修復能力較強，均應先採用非手術療法。

5 術前準備

骨、關節結核是一種慢性消耗性疾病，多數病人的全身情況較差。爲了保證病人能安全地進行手術，使手術收到好的效果，必須做好充分的術前準備，切忌在準備不足的情況下手術。除一般手術的術前準備以外，骨、關節結核尚須做下列術前準備。

1.取得病人合作　骨關節結核是一種慢性病，療程較長，治療後往往有一定程度的功能障礙，因此，多數病人有急躁情緒和思想負擔。術前須深入做好解釋工作，實事求是地將治療計劃及後果（包括手術次數、外固定及臥牀時間、用藥時間及可能功能障礙程度等）告訴病人及其家屬，以取得合作。

2.進行必要的檢查　術前應仔細體檢並進行胸部透視，以便發現體內有無其他結核病竈。對病期長，竇道分泌物多的病人，應檢查肝、腎功能。病變局部應作x線攝片檢查，必要時脊柱結核併發截癱應作ct檢查，瞭解病變情況，以便進行手術設計。

3.改善全身情況　入院後應立即臥牀休息，並進行臥牀排便訓練，以免術後由於不習慣而造成排便困難。一般來講，結核病人的食慾較差，術前應設法增進病人食慾。儘可能加強營養，改善全身情況。

4.藥物治療　抗結核藥物的應用是術前準備的重要環節，主要是防止病變的擴散。診斷一經確定。應開始應用抗結核藥物。單種藥物治療療效不好，易引起細菌耐藥性的發生。一般多將鏈黴素與異煙肼聯合應用。鏈黴素的用量因年齡大小不同，5歲以下每日0.25g，5～10歲0.33g，成人0.5～1.0g，1次或分2次肌肉注射。異煙肼每日服5～10mg/kg，1次或分3次口服。抗結核藥物一般應用1周以後，結核中毒症狀即可開始改善；2周左右時多數病人症狀好轉，可以手術。對氨柳酸鈉易引起胃腸症狀，影響食慾，臨牀較少應用。但當鏈黴素或異煙肼的療效不佳時，可再加用對氨柳酸鈉，用量爲每日8～10g，口服或靜脈點滴。

對上述藥物耐藥的病人，可應用卡那黴素，每日2次，每次0.5g肌肉注射；利福平口服，成人每日450～600mg，1次或分3次服，乙胺丁醇日服25mg/kg，以後減量爲每日15mg/kg。如與鏈黴素、異煙肼聯合應用，療效更好。

骨與關節結核並有竇道的病人，術前還需用青黴素或其他抗生素，以控制化膿性感染，預防術後切口感染。

5.局部制動　脊柱結核病人應臥硬板牀或石膏牀，四肢結核，特別因嚴重疼痛或肌肉痙攣而致關節畸形者，應作外固定或牽引，以減輕疼痛、痙攣，病人可得充分休息，並可預防病理性脫位或逐漸矯正畸形，減少手術操作困難。

6.脊柱結核、髖關節結核病竈清除手術創傷較大，應配血備用。

6 手術時機

骨、關節結核病人經過術前準備，達到要求的條件者，可以進行病竈清除術；如條件尚不具備，應適當延長術前準備時間，但不宜過長，以免引起細菌耐藥性。手術條件是：

1.病人自覺精神狀態改善，全身有力，一般情況好轉。

2.體重穩定或稍有增加。

3.結核中毒症狀好轉，食慾增加，盜汗減少。

4.體溫正常。多數病人經抗結核藥物治療後，體溫很快恢復正常。少數伴有巨大冷膿腫的病人治療後，中毒症狀好轉，唯仍有低熱，然臨牀實踐證明經病竈清除後，體溫能很快下降，恢復正常。對這類病人不必等體溫正常後才手術。

5.多次檢查對比，血沉下降，或血沉雖快，但較穩定。

上述各項中以第3、4項爲主要。如體溫正常，全身中毒症狀好轉，說明病人抵抗力尚佳，結核菌株對抗結核藥物敏感，手術不致引起結核播散，比較安全，術後抗結核藥物對局部殘留病變可以發揮良好的作用，效果會比較滿意。