3 概述
肛管損傷（injury of anal canal）相對結腸損傷而言，是少見的，但因其負有排便功能，因此肛管傷處理不當則可造成嚴重的併發症，影響傷病員日後的生活質量。
肛管損傷的病理變化，隨損傷程度、損傷物性質及作用方法、部位、範圍、時間和有無其他臟器傷而異。輕的只有黏膜撕裂和肌層裂開，重的有全層腸壁斷裂和廣泛括約肌損傷。若伴有大血管和骶前靜脈叢損傷，可引起大出血而發生休克。肛管損傷常伴周圍組織感染，如臀大肌深部蜂窩組織炎，加之厭氧菌混合感染和腸內糞便不斷污染，可引起廣泛壞死、嚴重的毒血癥和敗血症，甚至死亡。
傷後肛門部疼痛，出血或肛門失禁，狹窄致排便困難、便細。傷後早期檢查可見肛門部及其周圍組織裂傷、出血。肛管括約肌橫斷者，常有糞便流出、污染。時間較久者局部有嚴重感染，可見臀大肌深部蜂窩組織炎。
肛門指檢須在嚴格無菌操作下，用戴有指套的手指作肛門、直腸指檢。手指進入肛門動作應輕柔。囑傷員肛門收縮，以瞭解有無肛管括約肌斷裂，如有斷裂，則肛門失去張力而鬆弛，如僅部分撕裂，仍能感到括約肌有張力。通過指檢，還可瞭解低位直腸有無穿破，可從檢查者的感覺判斷，如腸壁光滑則無損傷，如有穿破，則有局部疼痛及空虛感。
凡有肛門部外傷史，並出現肛門疼痛、出血、肛門失禁、排便困難者應疑有肛管損傷。肛門指檢發現指套染血、括約肌張力下降或鬆弛、肛管壁有破損、疼痛及空虛感等可確診。
肛管傷的早期治療應清創引流，爲防止肛門、肛管修復後局部感染，於其近端作乙狀結腸造口術，術前術中術後全身用第三代頭孢菌素如頭孢哌酮（先鋒必）或頭孢曲松（菌必治）和甲硝唑等防治感染。後期因瘢痕性畸形肛門管會狹窄和失禁，嚴重影響病人生活質量。故後期主要針對肛管狹窄、失禁給予治療。
8 病因
8.1 肛門部刺傷
如金屬、木屑、竹尖等硬性異物，在人體從高處墜落臀部着地時刺傷肛門及臀部軟組織，大多爲意外損傷。但在越南抗擊美國的戰爭中，越南人民設竹尖樁，常使美軍墜入陷阱致傷；農村常見牛角頂傷，在兇猛水牛發怒時，如遇人奔逃，兇牛從背後追擊，用牛角頂於臀部，常見肛門、臀部軟組織刺傷，肛門撕裂。
8.2 火器傷
戰時彈片、槍彈擊中肛門部位，在戰傷的比例中，發病率甚低，我軍對越自衛反擊戰（1979）中，直腸、肛門損傷僅佔3.64%。
8.3 挫裂傷
多見於精神異常或性變態者，用異物塞入肛門直腸內致傷；也可發生於醫源性，如用直腸鏡、乙狀結腸鏡檢查時，病人因懼怕用力收縮肛門，而檢查者粗暴用力；此外測肛門體溫忘了取除，體溫表斷裂割傷肛門，此類損傷多較輕；在肛門部手術，如肛瘻手術不當，而發生肛門失禁者則較嚴重。
9 發病機制
9.1 病理改變
肛管損傷的病理變化，隨損傷程度、損傷物性質及作用方法、部位、範圍、時間和有無其他臟器傷而異。輕的只有黏膜撕裂和肌層裂開，重的有全層腸壁斷裂和廣泛括約肌損傷。若伴有大血管和骶前靜脈叢損傷，可引起大出血而發生休克。肛管損傷常伴周圍組織感染，如臀大肌深部蜂窩組織炎，加之厭氧菌混合感染和腸內糞便不斷污染，可引起廣泛壞死、嚴重的毒血癥和敗血症，甚至死亡。
9.2 分類
10 肛管損傷的臨牀表現
傷後肛門部疼痛，出血或肛門失禁，狹窄致排便困難、便細。傷後早期檢查可見肛門部及其周圍組織裂傷、出血。肛管括約肌橫斷者，常有糞便流出、污染。時間較久者局部有嚴重感染，可見臀大肌深部蜂窩組織炎。
13 輔助檢查
肛門指檢須在嚴格無菌操作下，用戴有指套的手指作肛門、直腸指檢。手指進入肛門動作應輕柔。囑傷員肛門收縮，以瞭解有無肛管括約肌斷裂，如有斷裂，則肛門失去張力而鬆弛，如僅部分撕裂，仍能感到括約肌有張力。通過指檢，還可瞭解低位直腸有無穿破，可從檢查者的感覺判斷，如腸壁光滑則無損傷，如有穿破，則有局部疼痛及空虛感。
15 肛管損傷的治療
15.1 早期治療
15.1.1 （1）清創引流
肛門傷局部清創時應珍惜組織，儘可能保存組織，對齊後縫合修復，防止畸形癒合；肛管括約肌除一處斷裂者外均應縫合，不可切除，先在局部清創後作橫向雙層縫合，並於肛管周圍的骶骨前置放煙卷引流。
15.1.2 （2）近端造口術
爲防止肛門、肛管修復後局部感染，於其近端作乙狀結腸造口術。使其修復處能得到充分休息而順利癒合，造口遠端乙狀結腸和直腸應用生理鹽水充分灌洗，並用新黴素、甲硝唑溶液清洗。
15.1.3 （3）防治感染
術前術中術後全身用第三代頭孢菌素如頭孢哌酮（先鋒必）或頭孢曲松（菌必治）和甲硝唑等防治感染。
15.2 後期治療
肛管傷後期因瘢痕性畸形肛門管會狹窄和失禁，嚴重影響病人生活質量。故後期主要針對肛管狹窄、失禁給予治療。
15.2.1 （1）肛管狹窄的治療
肛管傷後的嚴重瘢痕性畸形或廣泛狹窄的發生率可高達32.8%。纖維性狹窄的處理通常要在創傷癒合後3～6個月，肛周組織炎症消退後進行。
①肛管擴張術：輕度肛管狹窄，主要採用硬橡膠管或金屬擴張器反覆擴張狹窄部分，逐步增加擴張器的直徑，直到能夠通過術者的小指爲度。擴張時宜輕柔，避免造成進一步撕裂而加重瘢痕性狹窄。開始擴張時1次/d，待正常排便後，改爲每週1～3次，連續擴張半年。
②肛管狹窄切開術：嚴重狹窄、擴張效果不佳者，可行肛管狹窄切開術。病人取截石位，自肛門至尾骨作一前後方向的切口，在肛門後聯合處切開狹窄的瘢痕組織，起自齒狀線至肛門後5cm。充分暴露切口，檢查外括約肌，特別是皮下部，如有纖維化時需將該部括約肌切開，用數把蚊式鉗夾住正常直腸黏膜的邊緣2cm，再用小彎剪刀遊離1cm，仔細牽拉已遊離的直腸黏膜，將其邊緣間斷縫合於肛門口皮下組織上（不包括肌肉組織）。嚴重肛門狹窄者，可在切除瘢痕後將直腸拉下，可使部分傷員直腸恢復功能。
15.2.2 （2）肛門失禁的治療
外傷性肛門失禁在戰時多爲括約肌斷裂傷，而在平常由於括約肌過度擴張致肛門閉合無力，括約肌本身並無斷裂，稱爲括約肌鬆弛。
①括約肌斷裂修補法：觸診確定括約肌斷端之所在，在瘢痕組織的每一邊作放射形切口，遊離出斷裂的肌肉斷端，加深切口，切除瘢痕組織。遊離部分直腸壁，肌肉斷端上保留少量纖維組織，以便縫合時有一堅固的基部。將括約肌的斷端作一“8”字形縫合，修剪皮膚邊緣後，作鬆散的縫合或保留開放。
對於嚴重的失禁者，可用一側或兩側股薄肌，代替肛門括約肌的括約功能。
②括約肌鬆弛修整法：在肛門前面3.7～4.0cm處作一半環形切口，其凹面恰對肛門後方。分離皮瓣顯露外括約肌皮下部的前面部分，將顯露之外括約肌皮下部兩個外緣間斷對合縫合，使肛門適可容納一指爲度。間斷縫合皮瓣，皮下置橡皮片引流，輕度加壓包紮。
③括約肌刺激法：近年來，對於肛門、直腸創傷或感染所致的肛門失禁，使用盆底和會陰部肌肉的連續電刺激治療取得一定效果。在盆底肌肉保持完整，而無感染和肛門周圍嚴重瘢痕，括約肌、提肛肌無嚴重纖維化者，可使用電刺激治療。此法有2種裝置：A.埋藏式裝置：兩個電極通過會陰部切口，放置在盆底肌肉部位，導線通過皮下連接到腹直肌筋膜下的電子裝置上。缺點是有異物反應，損傷組織，可能發生感染。B.肛塞式裝置：將兩圈啞鈴式不鏽鋼環電極置入肛門內，通過導線連接到刺激器上。此法使用方便，通過電刺激隨意肌的鍛鍊，使無力的肌肉恢復功能。