7 概述
分離性骨軟骨炎是由於不同程度的軟骨下骨缺血性壞死而致一部分關節骨軟骨分離，可能與遺傳、缺血或創傷有關。男性多見。15歲以下者採用不負重非手術治療，骨軟骨片可以癒合。骨片能否癒合與骨齡有關，骨齡已成熟者骨片較難癒合。Smillie建議如非手術治療12～16周仍無癒合趨勢則行切開手術。採用關節鏡手術有助於直接瞭解碎片的鬆動、覆蓋的關節軟骨及骨癒合情況。臺上即可估計病變情況，有手術適應證者則可立即手術。
按病變的位置可將股骨內髁病變分爲中央、中央外側及下中央三型，股骨外髁可分爲下中央及後側二型。按關節鏡所見可分四類：①完整病變；②早期分離病變；③部分分離病變；④可修補的骨缺損及遊離骨片；⑤不可修補的骨缺損和遊離骨片（圖3.18.2.4-1～3.18.2.4-3）。
8 適應症
分離性骨軟骨炎的處理適用於：
1.完整病變 表現爲病變處軟骨面不平，但無裂隙，適合採用鑽孔術。
2.早期分離病變 病變處軟骨面基本完整，但病變周邊軟骨有小裂隙，探針檢查骨片有移動。適用鑽孔術。骨齡接近成熟者可能需要植骨。
3.部分分離病變 骨片已分離而一側軟骨尚相連，骨軟骨片呈活瓣狀。適合採用骨缺損處清理、骨片鑽孔，克氏針固定。必要時植骨。
4.可修補的骨缺損和遊離骨軟骨片 表現爲骨片脫落時間不長（幾周內），骨缺損處較新鮮，刮除骨面的出血，用足夠大小的遊離骨片填補骨缺損。適用鑽孔、清創、骨片復位及克氏針固定。必要時植骨。
5.不可修補的骨缺損和遊離骨軟骨片 骨缺損基底部充滿纖維組織，邊緣不整齊，遊離骨軟骨片的骨質過少或分爲數片，均爲已不能修補之骨缺損。適用修整骨缺損、清創、摘除遊離體。
11 麻醉和體位
連續硬膜外麻醉，少數病人可採用全麻。
病人仰臥位，可使用或不使用大腿固定架。使用大腿固定架時，應將大腿周圍用海綿墊保護（圖3.18.2.4-4）。膝關節伸直位，或將手術牀下端架腿板折下，使膝關節屈曲90°，小腿垂於手術牀遠端。
12 手術步驟
12.1 1.診斷性關節鏡膝關節檢查
全面檢查膝關節有無其他合並病變。用30°關節鏡經前外側入路進入，屈曲膝關節30°～90°，觀察髁各部軟骨面，重點檢查股骨內外髁，尤其是負重區。完整性病變軟骨面只有很輕不平或表面失去光澤現象，要根據X線片確定其位置，病變區滴塗少許美藍可看得更清楚。用探針觸知局部軟硬度、分離程度及碎片活動度，確定病變分類。注意半月板表面及髕骨軟骨有無磨損和關節炎改變。
12.2 2.股骨髁病變鑽孔術
30°關節鏡從前外側入路觀察內髁，屈膝30°～90°以觀察股骨後髁情況，確定病變位置及軟骨有無裂隙。下中央型病變可於內前入路置入套筒保護軟組織，用0.62mm克氏針穿入套筒進行鑽孔。靠近髁外側病變則由前外側入路進針，大的病變需由內外兩處進行。要求鑽孔進針方向與軟骨面垂直，鑽孔深度掌握在1～1.5mm，勿傷及骨骺，徹底沖洗關節腔（圖3.18.2.4-5）。
12.3 3.股內髁病變克氏針固定術
（1）早期病變型骨軟骨裂隙清創術：病變表面軟骨尚完整而邊緣有裂隙，可用探針觸動有無骨片移動。經前內側入路用花籃咬鉗或小刮匙小心清理骨軟骨面裂隙的纖維組織。
（2）克氏針固定：置入小套筒保護軟組織，經套筒穿入0.62mm克氏針到達滿意位置，克氏針方向與骨片關節面垂直，向膝內上方鑽入，經過股骨內髁由股骨髁後內方髁上區穿出。將穿出的克氏針的近端安好骨鑽，將克氏針緩慢向外退出，由關節鏡監視到克氏針遠端在關節面外露2～3mm爲止。較小的病變則可用另一克氏針通過套管在骨片上鑽幾個孔，以助骨癒合。如病變範圍較大則再用1～3枚克氏針固定。用長穿刺針頭由適當的方向穿入關節腔，使針頭尖端到達病變區恰當的位置和方向。將針拔出，按其方向穿刺入1套管針，拔除針芯，由套管穿過細克氏針，同樣方法固定克氏針（圖3.18.2.4-6）。最後，在關節鏡監視下，將克氏針退到關節軟骨下。
（3）部分分離型病變清創術：骨軟骨片部分脫開，只在股骨髁間凹附近有部分軟骨或後“十”字韌帶纖維相連。用探針將骨軟骨片掀起，顯露骨缺損的基底部。由前內側入路用刮匙或電動磨頭將纖維組織去除，直到基底部出血爲止。將骨軟骨片復位，用1～3枚克氏針固定，針遠端埋於軟骨內。
12.4 4.股骨髁病變植骨術
骨栓植骨術有助於骨癒合。適應證爲：①成年人早期病變，部分分離或可修補的骨缺損和遊離體的病例；②X線片表現爲骨軟骨片周圍有明顯透明區。
骨軟骨片完全遊離，骨缺損基底顯露，清理缺損基底部比較容易，但將遊離體復位到骨缺損處困難。只有當脫落遊離骨軟骨片體積較大，脫落的時間不長，形狀尚未磨圓，軟骨下有足夠骨質附着，纔可進行關節鏡下或切開克氏針固定及骨栓植骨術。
不可修復的骨缺損及遊離體，則將遊離體取出，骨缺損處清創，去除纖維組織，修整邊緣。
由關節腔內用細克氏針穿過骨軟骨片，從股骨髁上方穿出，將5mm直徑的空心鑽頭套上克氏針，以克氏針引導鑽頭向關節軟骨方向鑽孔。在關節鏡觀察下鑽頭只鑽到軟骨下骨處，不鑽透軟骨（圖3.18.2.4-7）。
