2 基本信息
《分化型甲狀腺癌術後131I治療臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、分化型甲狀腺癌術後131I治療臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
根據《UICC甲狀腺癌診療規範2008年版》，《AJCC甲狀腺癌診療規範2008年版》，《NCCN甲狀腺癌臨牀實踐指南2010版》
第一診斷爲甲狀腺癌（ICD-10：C73 ,D09.301）
已行甲狀腺全切或次全切除術，合併或不合並頸部淋巴結清掃術，病理診斷符合以下條件：
1.甲狀腺乳頭狀癌，符合以下一項：（1）腫瘤＞1cm；（2）腫瘤≤1cm但多發；（3）局部侵犯；（4）頸部淋巴結轉移；（5） 脈管瘤拴；（5）遠處轉移。
2.甲狀腺濾泡狀癌。
3.部分甲狀腺髓樣癌清甲治療。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《UICC甲狀腺癌診療規範2008年版》，《AJCC甲狀腺癌診療規範2008年版》，《NCCN甲狀腺癌臨牀實踐指南》（中國版，2008年第一版），根據《131I治療分化型甲狀腺癌指南》（中華醫學會核醫學分會等，2014版）
病理診斷爲分化型甲狀腺癌（DTC），主要包括甲狀腺乳頭狀癌（PTC）和甲狀腺濾泡狀癌（FTC），少數爲Hurthle細胞或嗜酸性細胞腫瘤。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
《131I治療分化型甲狀腺癌指南》（中華醫學會核醫學分會等，2014版）
1.再次手術治療：根據腫瘤的TNM分期和復發危險度分層、再次手術的風險、隨訪的便利性、患者的意願和依從性等因素進行綜合分析，確定是否再次手術。
2.131I治療
已行甲狀腺全切或次全切除術，合併或不合並頸部淋巴結清掃術，術後病理診斷爲分化型甲狀腺癌（DTC），且符合以下一項或以上者可行131I治療
（1）癌竈大於1cm。
（2）癌竈有顯微鏡下的甲狀腺外浸潤（不考慮癌竈大小和年齡）。
（4）有遠處轉移。
（5） 有脈管瘤拴。
3.TSH抑制治療
DTC經過手術治療和131I治療後及時給予TSH抑制治療，首選L-T4口服制劑，DTC復發危險度爲高中危的TSH應控制在0.1μIu/L以下，治療不良反應風險爲中高危層次者，應個體化抑制TSH至接近達標的最大可耐受程度，5-10年如無病生存，則可進行甲狀腺激素替代治療。
4.1.4 （四）臨牀路徑標準住院日爲≤12天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：C73 ,D09.301甲狀腺癌疾病編碼, 行全甲狀腺或近全甲狀腺切除後的分化型甲狀腺癌（DTC）。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（3）血清甲狀腺功能全項（FT4 、FT3、TSH、Tg、TGAb等）。
（5）131I治療後4-10天之間進行治療後的131I全身顯像。
（6）胸部CT平掃。
（7）心電圖。
（8）育齡婦女疑懷孕者應行孕檢。
2.選擇性的檢查項目：
（1）甲狀腺131I攝取率。
（2）血清TPOAb、PTH。電解質、降鈣素、甲狀旁腺素、腫瘤標誌物、電解質、性激素類項目等
（3）心臟彩超
（4）有條件的單位131I治療後4-10天之間，除必需行131I全身掃描外，強烈推薦治療後行131I SPECT或SPECT/CT斷層顯像。
（6）唾液腺顯像。
（7）肺功能。
（8）甲狀腺掃描。
（9）骨密度測定。
（10）131I治療前131I全身顯像。
4.1.7 （七）治療用藥。
1.口服碘[131I]化鈉口服溶液治療，治療劑量根據患者病情而定，如有其他情況（如殘留甲狀腺過多、年齡較小等），則酌情調整給藥劑量。
2．DTC患者131I治療後24-72天內開始L-T4治療。
4.升白、保肝、護胃、保護唾液腺及對症支持治療。
4.1.8 （八）出院標準。
症狀好轉，病情改善。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1.經檢查發現可手術切除的局部淋巴結轉移竈或遠處轉移竈，根據腫瘤的TNM分期和復發危險度分層、再次手術的風險、隨訪的便利性、患者的意願和依從性等因素進行綜合分析後可再次手術者，應首選手術治療。
2.伴有其他系統合併症，需要特殊診斷治療措施，導致住院時間延長、住院費用增加。
3.服用131I後出現不良反應，導致住院時間延長、住院費用增加。
4.2 二、分化型甲狀腺癌術後131I治療臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲甲狀腺癌（ICD-10：C73 ,D09.301）
行甲狀腺全切或次全切除術，同期淋巴結清除術（ICD-9-CM-3：06.2-06.4）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤12天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-5天 | 住院第6天 （131I治療準備日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單、檢查單 | □ 上級醫師查房 □ 完成必要的相關科室會診 | □ 確定131I治療劑量 □ 完成病歷記錄 □ 簽署各項知情同意書 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 根據病情實施相應級別護理 □ 患者既往基礎用藥 □ 忌碘飲食 臨時醫囑： □ 血清甲狀腺功能全項（血清FT4 、FT3、TSH、Tg、TGAb等） □ 胸部CT平掃。 □ 心電圖。 □ 育齡婦女疑懷孕者應行孕檢 選擇性項目： □ 甲狀腺131I攝取率。 □ 心臟彩超。 □ 血清TPOAb、TRAb、降鈣素、甲狀旁腺素、腫瘤標誌物、電解質、性激素類項目等 □ 骨掃描。 □ 唾液腺顯像。 □ 肺功能。 □ 甲狀腺掃描。， □ 骨密度測定。 □131I全身顯像。 | 長期醫囑： □ 根據病情實施相應級別護理 □ 患者既往基礎用藥 □ 忌碘飲食 臨時醫囑： 根據病情補充相關治療 | 長期醫囑： □ 根據病情實施相應級別護理 □ 患者既往基礎用藥 □ 忌碘飲食 臨時醫囑： □ 特殊疾病護理 |
主要護理 工作 | □ 介紹設施及相關制度 □ 入院宣教及飲食指導 | □ 晨起空腹留取化驗標本 □ 實施相應級別護理 □ 指導預防性用藥方法。 | □ 指導患者用藥 |
病情 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第7天 （131I治療後第1天） | 住院第8天 （131I治療後第2天） | 住院第9天 （131I治療後第3天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 行131I治療 □ 完成病程記錄和上級醫師查房記錄 □ 確定有無131I併發症 | □ 上級醫師電話或監控查房，確定有無併發症 □ 完成病歷書寫 □131I治療後24-72h內開始服用L-T4治療 | □ 上級醫師電話或監控查房 □ 完成病歷書寫 □131I治療後24-72h內開始服用L-T4治療 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 根據病情實施相應級別護理 □ 患者既往基礎用藥 □ 忌碘飲食 臨時醫囑： □ 根據病情補充相關治療 □ 碘[131I]化鈉口服溶液 | 長期醫囑： □ 根據病情實施相應級別護理 □ 患者既往基礎用藥 □ 左旋甲狀腺素片50ug～150ug □ 忌碘飲食 臨時醫囑： □ 根據病情補充相關治療 | 長期醫囑： □ 根據病情實施相應級別護理 □ 患者既往基礎用藥 □ 左旋甲狀腺素片50ug～150ug □ 忌碘飲食 臨時醫囑： □ 根據病情補充相關治療 |
主 要 護 理 工 作 | □ 病情觀察 □ 觀察治療反應 □ 監控下進行護理指導 | □ 病情觀察 □ 觀察治療反應 □ 監控下進行護理指導 □ 實施相應級別護理 □ 給予心理疏導 □ 指導患者服藥後飲水、口服酸性食物 | □ 病情觀察 □ 觀察治療反應 □ 監控下進行護理指導 |
病情 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第10-11天 （131I治療後第4－5天） | 住院第12天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師電話或監控查房，確定有無131I治療併發症和不良情況，決定處理措施 □ 完成病歷書寫 | □ 上級醫師電話或監控查房，確定有無手術併發症及不良情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 根據病情實施相應級別護理 □ 患者既往基礎用藥 □ 左旋甲狀腺素片50ug～150ug □ 忌碘飲食 臨時醫囑： □131I全身顯像+局部顯像,有條件的單位強烈推薦行131I SPECT或SPECT/CT斷層顯像 □ 特殊疾病護理 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 |
主 要 護 理 工 作 | □ 監控下進行護理指導 | □ 出院康復指導 □ 出院用藥指導 □ 輔助患者辦理出院手續、交費等事宜 □ 預約複診時間 □ 家庭輻射安全指導 |
病情 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
