3 發佈通知
關於印發非侵襲性胸腺瘤等外科9個病種縣級醫院版臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2012〕154號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
按照深化醫藥衛生改革有關工作安排，我部繼續推進臨牀路徑管理工作，在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合我國縣醫院醫療實際，組織有關專家研究制定了非侵襲性胸腺瘤、食管平滑肌瘤、食管裂孔疝、肺良性腫瘤、自發性氣胸、肋骨骨折合併血氣胸、腎癌、睾丸鞘膜積液、精索靜脈曲張等縣級醫院9個常見外科病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際，在我部制定的臨牀路徑原則內，指導轄區內縣醫院細化各病種的臨牀路徑並組織實施。縣級醫院開展臨牀路徑管理工作時應當參照本通知下發的縣級醫院版臨牀路徑實施，有條件的縣級醫院亦可參照我部下發的臨牀路徑（2009年-2012年版）實施。請及時總結臨牀路徑管理工作經驗，將有關情況反饋我部醫政司。
請從衛生部網站下載外科9個病種縣級醫院2012年版臨牀路徑。
聯繫人：衛生部醫政司 陳海勇、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792413、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
衛生部辦公廳
2012年12月27日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、肺良性腫瘤臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲肺良性腫瘤（ICD-10:D14.3）。
行腫瘤摘除術、肺局部切除術或肺葉切除術（ICD-9-CM-3:32.2-32.4）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-胸外科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、全國高等學校教材八年制《外科學》（人民衛生出版社，第1版）、《黃家駟外科學》（人民衛生出版社出版，第7版）。
1.臨牀症狀：發病年齡廣泛，青中年居多，症狀較輕或無，部分患者有咳嗽、咯血和輕度胸痛，咯血多爲少量和痰中帶血，病情可長期無變化，少數患者因腫瘤阻塞支氣管而繼發感染症狀。
2.體徵：早期不顯著。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-胸外科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、全國高等學校教材八年制《外科學》（人民衛生出版社，第1版）、《黃家駟外科學》（人民衛生出版社出版，第7版）。
1.腫瘤摘除術。
2.肺局部切除術（包括肺楔形切除和肺段切除）。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤15天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10:D14.3肺良性腫瘤疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備≤3天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規；
（2）凝血功能、肝功能、腎功能、電解質、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、腫瘤標記物檢查；
（5）影像學檢查：胸片正側位、胸部CT（平掃＋增強掃描）、腹部超聲或CT。
2.根據患者病情，可選擇以下項目：血氣分析、24小時動態心電圖、超聲心動圖等。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.預防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
③使用本藥前須進行皮試。
①成人：1.5g-3.0g/次，2-3次/日；
②腎功能不全患者按肌酐清除率制定給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min者，每日2次，每次0.75g；肌酐清除率<10ml/min者，每次0.75g，一日一次；
③對本藥或其他頭孢菌素過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克者禁用；肝腎功能不全者，有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前必須進行皮試。
①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；
②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預防性用抗菌藥物，時間爲術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
4.1.8 （八）手術日爲入院第≤4天。
3.術中用藥：抗菌藥物等。
4.手術置入物：止血材料。
5.輸血：視術中出血情況而定。輸血前需行血型鑑定、抗體篩選和交叉合血。
4.1.9 （九）術後住院恢復≤10天。
1.必須複查的檢查項目：血常規、肝功能、腎功能、電解質、胸部X線片等。
2.根據患者病情，可選擇以下項目：血氣分析、氣管鏡、牀旁超聲、痰培養＋藥敏等。
3.術後用藥：
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選用藥物。明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
4.1.10 （十）出院標準。
1.病人病情穩定，體溫正常，手術切口癒合良好，生命體徵平穩。
2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
2.術後出現肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、支氣管胸膜瘻等併發症，需要延長治療時間。
4.1.12 （十二）參考費用標準：10000-15000元。
4.2 二、肺良性腫瘤臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲肺良性腫瘤（ICD-10:D14.3）
行腫瘤摘除術/肺局部切除術/肺葉切除術（ICD-9-CM-3:32.2-32.4）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：≤15天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-3天 （術前日） | 住院第3-4天 （手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單及檢查申請單 □ 主管醫師查房 □ 初步確定治療方案 | □ 上級醫師查房 □ 術前準備與術前評估 □ 術前討論，確定手術方案 □ 住院醫師完成病程日誌及術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫 | □ 術前留置尿管 □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 上級醫師查房 □ 觀察生命體徵 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 胸外科二級護理 □ 普食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規 | 長期醫囑： □ 胸外科二級護理常規 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 明日全麻下擬行 ◎腫瘤摘除術◎肺局部切除術 □ 術前禁食水 □ 術前晚灌腸 □ 術前備皮 □ 備血 □ 術前鎮靜藥物（酌情） □ 備術中抗菌藥物 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 胸外科術後護理常規 □ 特級或一級護理 □ 清醒後6小時進流食 □ 吸氧 □ 胸管引流記量 □ 持續導尿，記24小時出入量 □ 霧化吸入 □ 預防性應用抗菌藥物 □ 鎮痛藥物 臨時醫囑： □ 止血藥物使用（必要時） □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 輔助戒菸 | □ 宣教、備皮等術前準備 □ 提醒患者術前禁食水 □ 呼吸功能鍛鍊 | □ 觀察病情變化 □ 術後心理和生活護理 □ 保持呼吸道通暢 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院4-5天 術後第1日 | 住院5-13天 術後第2-10日 | 住院10-14天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程書寫 □ 觀察胸腔引流情況 □ 鼓勵並協助患者排痰 □ 必要時纖支鏡吸痰 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程書寫 □ 必要時纖支鏡吸痰 □ 視情況停用或調整抗菌藥物 □ 切口拆線 | □ 上級醫師查房，明確是否出院 □ 住院醫師完成出院小結、病歷首頁等 □ 根據術後病理確定術後治療方案 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 胸外科一級護理 □ 普食 □ 吸氧 □ 心電監護 □ 霧化吸入 □ 胸管引流記量 □ 持續導尿，記24小時出入量 臨時醫囑： □ 根據情況酌情補液 □ 血氣分析（必要時） □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 胸外科二級護理 □ 停胸腔閉式引流計量 □ 停記尿量、停吸氧、停心電監護 □ 停霧化 □ 停抗菌藥物 臨時醫囑： □ 拔除尿管 □ 其他特殊醫囑 | 臨時醫囑： □ 通知出院 □ 出院帶藥 □ 定期複診 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情 □ 心理與生活護理 | □ 觀察患者病情 □ 心理與生活護理 | □ 觀察病情變化 □ 心理和生活護理 □ 術後康復指導 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
表單下載：肺良性腫瘤臨牀路徑表單.doc
