2 註解
膽囊造瘻術是一種較簡單的急救手術，目的在於引流膽汁、降低膽壓，消除膽道炎症，對耐受力極差而又必須及時引流解除梗阻的膽囊炎或膽石病的重危病人，能挽救生命，改善全身及局部情況，爲再次手術打下基礎。這種手術必須在膽囊管及肝總管無梗阻時才能奏效。現在，由於大部分病人可行一期膽囊切除，以及膽囊穿刺置管引流術的運用，故此手術已較少應用。
3 手術圖解
⑴輕擠膽囊，試驗能否排空
⑵縫牽引線後穿刺減壓
⑶縫兩圈荷包縫合後，切開膽囊
⑷取出結石
⑸用手指推擠出膽囊頸部結石
⑹安放引流管，收緊荷包縫合
⑺如切口大，可作兩層縫合
⑽引流管和香菸引流一起自腹壁另切小口引出
⑾引流管固定在腹壁上
圖1 膽囊造瘻術
4 適應證
1.急性壞死性膽囊炎、膽囊積膿或膽囊穿孔，膽石症伴有中毒性休克、敗血症、
2.膽囊炎、膽石症病變嚴重，肝十二指腸韌帶區域有嚴重炎症、水腫，分離易出血，粘連重，解剖關係不清，膽囊切除有困難者。
3.膽總管下段和乏特壺腹周圍癌致膽管梗阻，作內引流術有困難，或作爲根治性手術的初次準備性手術。
7 手術步驟
1.體位：仰臥位，頭胸部右腰部稍墊高，膝下放軟墊使腹肌松馳。
2.切口 一般採用右上腹直肌切口，長約12cm，若病人肥胖或肋弓角寬，也可用肋緣下斜切口（kocher's incision），外側勿超過第9肋尖，不然將影響到很多運動神經。
3.探查 由於病情嚴重，不宜行廣泛探查，主要檢查膽囊及膽道系統。觀察膽囊的位置、大小、顏色、有無充血、水腫、壞死穿孔，膽囊肉有無結石、蛔蟲，尤其是膽囊頸部有無結石嵌頓。膽囊如無壞死穿孔，可輕擠膽囊，試驗能否排空，以證明有無結石梗阻[圖1 ⑴]。膽囊周圍粘連是保護膽囊的自然屏障，若不妨礙探查，最好不全部分離。病情允許時，應進一步探查膽道，再探查肝、脾、胰等。
4.穿刺減壓 顯露膽囊底部，其周圍以鹽水紗布墊隔離保護。選定距肝面下2cm處作造瘻，先在膽囊壁上作一直徑爲1cm的荷包縫合，暫勿結紮。輕輕提起縫線，在其中央穿刺，抽出膽汁減壓。觀察膽汁顏色、混濁度，有無膿性改變，並送鏡檢及培養[圖1 ⑵]。
5.膽囊造瘻 在穿刺孔區用尖刃刀戳一小口[圖1 ⑶]，切口大小以能進入示指爲合適。用吸引器吸盡膽囊內膽汁。如發現有膽囊結石，應用刮匙或取石鉗取出結石[圖1 ⑷]。必要時，以手指伸入膽囊內探查有無結石遺留。有時膽囊內有多數小結石，可用生理鹽水紗布擦出。膽囊管內嵌頓結石，可用手輕柔推擠，將結石移至膽囊內再取出[圖1 ⑸]。膽囊內放入一條蕈狀或傘狀管，深約3～4cm。將膽囊壁切口的漿肌層向內翻，拉緊荷包縫線並結紮。於荷包縫扎線以外0.5cm處，再作一荷包縫合、結紮固定[圖1 ⑹]。如膽囊切口較大時，可用絲線將膽囊切緣作全層間斷縫合，外層再褥式內翻縫合[圖1 ⑺]。如膽囊壁有壞死區域，則可用大網膜一部分覆蓋在膽囊壁上保護，引流管穿過網膜引出[圖1 ⑻]。但在一般情況下無此必要，以免增加組織粘連，增加二期手術分離的困難。
6.處理引流管，縫合腹壁 吸盡腹腔膿液後，在膽囊下放一條香菸引流，與膽囊引流管一起自右側腹壁另作一小口引出。引流切口不可太緊，以免拔香菸引流時造成困難。也可將引流管周圍的膽囊底部與腹膜固定數針[圖1 ⑼]。引流管在腹腔內行徑需注意勿使扭曲或過緊。引流管在皮膚縫合處固定一針，以防脫落。香菸引流用安全針固定[圖1 ⑽]，以免滑入腹腔。把大網膜覆蓋於膽囊周圍，預防膽汁滲漏及膽囊與胃腸粘連，爲二次手術創造有利條件。
逐層縫合腹壁切口。引流管宜用紗布卷墊起，固定在腹壁上[圖1 ⑾]，以防脫落和扭曲。
7.如膽囊病變輕輕，膽道壓力不高，膽囊脹大不明顯時，病變可能主要在膽總管、肝總管或肝內膽管，病人即使有黃疸、高熱或中毒性休克症狀，也不應做膽囊造瘻術。應該探查膽總管、肝總管，解除病源，並做膽總管的t形管引流。
8 術後處理
2.禁食，持續胃腸減壓。術後2～3日，腹不脹，腸鳴音恢復或排氣時，可拔除胃管，開始進全流質飲食，並適當減少輸液量。進食1～2日後，如腹不脹痛，可改半流質飲食，停止輸液。
3.靜脈輸液，補充水和電解質，糾正酸中毒，肌注維生素b、c、k。
4.給予廣譜抗生素，直至體溫恢復正常3日，血白細胞不高時爲止。
5.危重病人適當輸血。
6.術後第2日拔除香菸引流。
7.膽囊引流管接消毒引流瓶或引流袋，每日記24小時膽汁引流量、觀察膽汁顏色、混濁度、氣味、有無膿血等。術後5日起可間斷用生理鹽水灌洗引流管。
8.膽囊引流管一般於術後2周左右拔除。拔前先試行夾管1～2日，如無不良反應，經膽囊引流管作逆行膽系造影，顯示膽囊、膽管內無異常發現後，方可拔管，否則，引流管應保留至下次手術時拔除。