尺骨鷹嘴骨折臨牀路徑（2011年版）

時間

住院第1天

住院第2天

住院第3-4天（術前日）

主

要

診

療

工

作

□  詢問病史及體格檢查

□  上級醫師查房

□  初步的診斷和治療方案

□  完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫

□  開檢查檢驗單

□  完成必要的相關科室會診

□  行患肢石膏（支具）制動

□  上級醫師查房與手術前評估

□  確定診斷和手術方案

□  完成上級醫師查房記錄

□  完善術前檢查項目

□  收集檢查檢驗結果並評估病情

□  請相關科室會診

□  上級醫師查房，術前評估和決定手術方案

□  完成上級醫師查房記錄等

□  向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項並簽署手術知情同意書、輸血同意書、委託書（患者本人不能簽字時）、自費用品協議書

□  麻醉醫師查房並與患者及/或家屬交待麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書

□  完成各項術前準備

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  骨科常規護理

□  二級護理

□  飲食

□  患肢牽引、制動

臨時醫囑：

□  血常規、血型、尿常規

□  凝血功能

□  電解質、肝腎功能

□  傳染性疾病篩查

□  胸部X線平片、心電圖

□  根據病情：肺功能、超聲心動圖、血氣分析

□  肘關節CT或MRI（必要時）

長期醫囑：

□  骨科護理常規

□  二級護理

□  飲食

□  患者既往內科基礎疾病用藥

臨時醫囑：

□  根據會診科室要求安排檢查化驗

□  鎮痛等對症處理

長期醫囑：同前

臨時醫囑：

□  術前醫囑

□  明日在臂叢神經阻滯或全麻下行尺骨鷹嘴骨折內固定術

□  術前禁食水

□  術前用抗菌藥物皮試

□  術前留置導尿管（全麻）

□  術區備皮

□  其他特殊醫囑

主要

護理

工作

□  入院介紹（病房環境、設施等）

□  入院護理評估

□  觀察患肢牽引、制動情況及護理

□  觀察患者病情變化

□  防止皮膚壓瘡護理

□  心理和生活護理

□  做好備皮等術前準備

□  提醒患者術前禁食水

□  術前心理護理

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第5天

（手術日）

住院第6天

（術後第1日）

住院第7天

（術後第2日）

主

要

診

療

工

作

□  手術

□  向患者及/或家屬交代手術過程概況及術後注意事項

□  術者完成手術記錄

□  完成術後病程

□  上級醫師查房

□  麻醉醫師查房

□  觀察有無術後併發症並做相應處理

□  上級醫師查房

□  完成常規病程記錄

□  觀察傷口、引流量、體溫、生命體徵、患肢遠端感覺運動情況等並作出相應處理

□  上級醫師查房

□  完成病程記錄

□  拔除引流管，傷口換藥

□  指導患者功能鍛鍊

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  骨科術後護理常規

□  一級護理

□  飲食

□  患肢抬高

□  留置引流管並記引流量

□  抗菌藥物

□  其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□  今日在臂叢神經阻滯和/或全麻下行尺骨鷹嘴骨折內固定術

□  心電監護、吸氧（根據病情需要）

□  補液

□  胃粘膜保護劑

□  止吐、止痛等對症處理

□  急查血常規

□  輸血（根據病情需要）

長期醫囑：

□  骨科術後護理常規

□  一級護理

□  飲食

□  患肢抬高

□  留置引流管並記引流量

□  抗菌藥物

□  其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□  複查血常規

□  輸血及/或補晶體、膠體液（根據病情需要）

□  換藥

□  鎮痛等對症處理

長期醫囑：

□  骨科術後護理常規

□  一級護理

□  飲食

□  患肢抬高

□  抗菌藥物

□  其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□  複查血常規（必要時）

□  輸血及或補晶體、膠體液（必要時）

□  換藥，拔引流管

□  止痛等對症處理

主要護理工作

□  觀察患者病情變化並及時報告醫師

□  術後心理與生活護理

□  指導術後患者功能鍛鍊

□  觀察患者病情並做好引流量等相關記錄

□  術後心理與生活護理

□  指導術後患者功能鍛鍊

□  觀察患者病情變化

□  術後心理與生活護理

□  指導術後患者功能鍛鍊

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第8天

（術後第3日）

住院第9天

（術後第4日）

住院第10-16天

（術後第6-12日）

主

要

診

療

工

作

□  上級醫師查房

□  住院醫師完成病程記錄

□  傷口換藥（必要時）

□  指導患者功能鍛鍊

□  上級醫師查房

□  住院醫師完成病程記錄

□  傷口換藥（必要時）

□  指導患者功能鍛鍊

□  攝患側肘關節正側位片

□  上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院

□  完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷。

□  向患者交代出院後的康復鍛鍊及注意事項，如：複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等

重

要

醫

囑

長期醫囑：

□  骨科術後護理常規

□  二級護理

□  飲食

□  抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療

□  其他特殊醫囑

□  術後功能鍛鍊

臨時醫囑：

□  複查血尿常規、生化（必要時）

□  補液（必要時）

□  換藥（必要時）

□  止痛等對症處理

長期醫囑：

□  骨科術後護理常規

□  二級護理

□  飲食

□  抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療

□  其他特殊醫囑

□  術後功能鍛鍊

臨時醫囑：

□  複查血尿常規、生化（必要時）

□  補液（必要時）

□  換藥（必要時）

□  止痛等對症處理

出院醫囑：

□  出院帶藥

□日後拆線換藥（根據傷口癒合情況，預約拆線時間）

□  出院後骨科和/或康復科門診複查

□  不適隨診

主要

護理

工作

□  觀察患者病情變化

□  術後心理與生活護理

□  指導患者功能鍛鍊

□  觀察患者病情變化

□  指導患者功能鍛鍊

□  術後心理和生活護理

□  指導患者辦理出院手續

□  出院宣教

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名